ขอความคิดเห็นกรณี Diclofenac + Piroxicam

[arokaya]

คือผมเคยถูกสั่งสอนมาว่าไม่ให้ NSIADS 2 ตัวร่วมกัน
แต่พักหลังเจอเยอะมากๆ แล้วลูกค้ามักจะบอกว่ามันดีจริงๆ
ผมเลยอยากถามเพื่อนๆ พี่ๆน้องๆ เภสัชทุกท่านว่ามีความเห็นเกี่ยวกับการให้ NSIADS 2 ตัวนี้ร่วมกันว่าอย่างไร
หรือมีความรู้หรือแนวทางอะไรใหม่ๆเกี่ยวกับพวกยาแก้ปวดเหล่านี้ช่วยชี้แนะผมด้วยครับ

[white-blue]

ขอร่วมวิเคราะห์แบบเล่นๆนะครับ
จะขอยกตัวอย่าง 2 ตัวอย่างนะครับ
1. โรค MG (myasthenia gravis) คือการที่ ร่างกายมันสร้าง antibody มาแย่งที่จับกับ Ach receptor ที่ NMJ ทำให้ไม่มีการส่งกระแสประสาทไปยัง muscle ทำให้ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ ---------- กรณีนี้ถ้าเราเพิ่ม Ach ให้มากขึ้นเพื่อให้มันไปแย่งที่จับกับ Ach receptor ได้มากขึ้น อาการผู้ป่วยก็จะดีขึ้นได้
(กรณีของการออกฤทธิ์ของสารอื่นๆในร่างกายมนุษย์ล้วนแล้วแต่ต้องมี receptor เป็นตัวรับทั้งสิ้น เช่น insulin ก็ต้องมี receptor ของมัน)
2. ยา กลุ่ม statin ยับยั้งการสังเคราะห์ cholesterol โดยไป inhibit HMG-COA reductase ซึ่งเป็น rate-limiting step ในการสั้งเคราะห์ cholesterol นั้นคือมันเป็น enzyme inhibitor นั้นเอง กรณีนี้ถ้ายาที่ให้เข้าไปไม่มากพอมันก็อาจจะมี enzyme ที่ยังหลงเหลือพอจะเปลี่ยนให้เป็น cholesterol ได้อยู่ดี

COX 1 กับ COX 2 นี้จัดเป็น enzyme ? ถ้าใช่ กรณีที่ให้ NSAID 2 ตัวแต่ปริมาณตัวยามันก็เพียงพอที่สามารถไป inhibit enzyme ได้มากขึ้นจนเหลือ enzyme ที่จะไปทำปฏิกิริยาลดลง บางที่คนไข้อาจจะดีขึ้น ?

อันนี้คิดเล่นๆนะ แต่ถ้าอยากเอาแบบมีอ้างอิงก็ต้องวัดกันที่ paper

[DKNY]

ให้ผลดีมากขึ้น แต่ข้อเสียก็มากขึ้นเช่นกันครับ
การไปยับยั้ง cox 2 enzyme แต่ถ้า cox1 ก็ยังถูกบล็อกได้ด้วย อาการต่างๆ เช่น แผลในกระเพาะ ก้มากขึ้นเช่นกัน
การให้หลายๆตัวไม่น่าจะใช่ทางเลือกแรก น่าจะเพิ่มขนาดยาก่อนดีกว่าครับ เพราะยังไงๆ กินสองตัวก้ไม่ดีแน่นอน
เกิดคนไข้ติดใจขึ้นมา ขอยาไปกินทีละสองตัวตลอด กระเพาะทะลุขึ้นมาแย่เลย เภสัชจะแย่เอานะ

[API]

ทำไม Diclofenac ถึงมี 25 กับ 50 MG เช่นเดียวกับ Piroxicam ที่มี 10 และ 20 MG
แล้วถ้า Diclofenac 25 MG+ Piroxicam 10 MG จะเป็นอย่างไร...?

แต่ถ้าเอา Diclofenac 50 MG+ Piroxicam 20 MG อันนี้คงไม่ไหว

[SinWiSuth]

ไม่มี evidence support การให้หรอกครับ และ literature ส่วนใหญ่ แนะนำว่าไม่ควรให้

ใน indication หนึุ่้่งๆ NSAIDs แต่ละตัว หากใช้ในขนาดที่เหมาะสม ประสิทธิภาพไม่ได้แตกต่างกันครับ

การให้สองตัว ถ้าแต่ละตัวขนาดไม่ถึง อันนั้นอาจจะได้ผลเหมือนการจ่ายยาตัวเดียวที่ขนาดถึง

ในขณะที่ถ้าให้สองตัว โดยที่แต่ละตัวถึงแล้ว ไม่ได้แก้ปวดเพิ่มขึ้น แต่อาจจะได้ duration of action มากขึ้น
ในขณะที่ ADRs ก็มากขึ้นด้วย

หากต้องการเสริมฤทธิ์ของยาแก้ปวดให้มากขึ้น เรามี Adjuvant analgesics ซึ่งมี evidence support ชัดเจนมากกว่า
ผมคิดว่า การให้ adjuvant analgesics มีประโยชน์มากกว่าครับ

[API]

สิ่งที่เราต้องดูคือการให้ยาในขนาดที่ถึงครับ การจ่าย NSIADs 2 ตัวก็เป็นศิลป์อย่างนึงที่สามารถใช้กับคนไข้บางประเภทเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาครับ ในร้านยาคนไข้มันมีหลายประเภท จะซัดกับหมอตี๋ได้ ศาสตร์และศิลป์เราต้องมีให้เท่าเทียมหรือเหนือกว่า ไม่งั้นชกไปมีแต่แพ้ครับ

[ponkpich]

ผมก็อธิบายเอาถึงผลเสียที่เกิดขึ้น แล้วถ้าคนไข้รับได้ ก็ไม่มีปัญหา แต่ถ้ารับไม่ได้ ผมก็ไม่จ่าย ผมไม่อยากมีเวรกรรมกันและกันครับ

แค่นี้ก็จะเป็นโรคกระเพาะเหมือนกันแล้วนะ

[SinWiSuth]

ทำไม Diclofenac ถึงมี 25 กับ 50 MG เช่นเดียวกับ Piroxicam ที่มี 10 และ 20 MG
แล้วถ้า Diclofenac 25 MG+ Piroxicam 10 MG จะเป็นอย่างไร...?

แต่ถ้าเอา Diclofenac 50 MG+ Piroxicam 20 MG อันนี้คงไม่ไหว

ผมคิดว่าการที่ยามีหลายขนาด ก็เพื่อประโยชน์ในการเลือกใช้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้ยาในขนาดต่ำที่สุด ที่ยังสามารถแก้ปวดได้ดี (lowest effective dose) ครับ ตัวอย่างก็เช่น ยาลดความดัน แม้ว่า ACEIs จะมีหลายตัว หลายขนาด เราก็ไม่ได้จ่ายสองตัวในขนาดน้อยๆ ร่วมกัน

[BEN10]

ไม่มี evidence support การให้หรอกครับ และ literature ส่วนใหญ่ แนะนำว่าไม่ควรให้

ใน indication หนึุ่้่งๆ NSAIDs แต่ละตัว หากใช้ในขนาดที่เหมาะสม ประสิทธิภาพไม่ได้แตกต่างกันครับ

การให้สองตัว ถ้าแต่ละตัวขนาดไม่ถึง อันนั้นอาจจะได้ผลเหมือนการจ่ายยาตัวเดียวที่ขนาดถึง

ในขณะที่ถ้าให้สองตัว โดยที่แต่ละตัวถึงแล้ว ไม่ได้แก้ปวดเพิ่มขึ้น แต่อาจจะได้ duration of action มากขึ้น
ในขณะที่ ADRs ก็มากขึ้นด้วย

หากต้องการเสริมฤทธิ์ของยาแก้ปวดให้มากขึ้น เรามี Adjuvant analgesics ซึ่งมี evidence support ชัดเจนมากกว่า
ผมคิดว่า การให้ adjuvant analgesics มีประโยชน์มากกว่าครับ

ทำไม Diclofenac ถึงมี 25 กับ 50 MG เช่นเดียวกับ Piroxicam ที่มี 10 และ 20 MG
แล้วถ้า Diclofenac 25 MG+ Piroxicam 10 MG จะเป็นอย่างไร...?

แต่ถ้าเอา Diclofenac 50 MG+ Piroxicam 20 MG อันนี้คงไม่ไหว

สิ่งที่เราต้องดูคือการให้ยาในขนาดที่ถึงครับ การจ่าย NSIADs 2 ตัวก็เป็นศิลป์อย่างนึงที่สามารถใช้กับคนไข้บางประเภทเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาครับ ในร้านยาคนไข้มันมีหลายประเภท จะซัดกับหมอตี๋ได้ ศาสตร์และศิลป์เราต้องมีให้เท่าเทียมหรือเหนือกว่า ไม่งั้นชกไปมีแต่แพ้ครับ

[API]

ทำไม Diclofenac ถึงมี 25 กับ 50 MG เช่นเดียวกับ Piroxicam ที่มี 10 และ 20 MG
แล้วถ้า Diclofenac 25 MG+ Piroxicam 10 MG จะเป็นอย่างไร...?

แต่ถ้าเอา Diclofenac 50 MG+ Piroxicam 20 MG อันนี้คงไม่ไหว

ผมคิดว่าการที่ยามีหลายขนาด ก็เพื่อประโยชน์ในการเลือกใช้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้ยาในขนาดต่ำที่สุด ที่ยังสามารถแก้ปวดได้ดี (lowest effective dose) ครับ ตัวอย่างก็เช่น ยาลดความดัน แม้ว่า ACEIs จะมีหลายตัว หลายขนาด เราก็ไม่ได้จ่ายสองตัวในขนาดน้อยๆ ร่วมกัน

ผมเห็นด้วยกับข้างบนนะครับ แต่ในโลกแห่งความเป็นจริงมันช่างแสนโหดร้าย

ผมจะขอลองสมมติเหตุการณ์เรื่องยาลดความดันที่ว่า เพื่ออภิปรายกันเฉยๆนะครับ ไม่ได้เป็นการชวนทะเลาะหรือมองเป็นเรื่องโต้แย้งแบบคอขาดบาดตายอะไรนะครับ เพราะเป็นเรื่องสมมติ แค่มุมมองเรื่องศิลปะในการใช้ยานะครับ

สมมติว่ามีคนไข้คนหนึ่งได้รับ ACEI ตัวหนึ่งอยู่แล้วเป็นของนอกราคาพอสมควรในขนาดต่ำ ซึ่งทั้งคนไข้และหมอพึงพอใจในผลการรักษามาก แต่พอไประยะหนึ่งเริ่มคุมความดันไม่ได้ ครั้นหมอจะเพิ่มเป็นขนาดที่สูงขึ้นแต่มันเป็นของนอกและราคาก็แพงมากขึ้นไปอีก หมอเลยให้ ACEI อีกตัวนึงในกลุ่มเดียวกันในขนาดต่ำเช่นกันแต่เป็นของไทยถูกๆ อย่างนี้เรียกว่าหมอใช้ยาได้อย่างเหมาะสมหรือไม่ครับ ในขณะที่หมอเองก็ยืนกรานกับคนไข้ว่าอยากจะให้อย่างนี้ต่อไป เพราะพอใจกับ S/E ของยานอกมากกว่ายาไทย แบบนี้เภสัชเราๆรับกันได้ไหมครับ

[SinWiSuth]

สมมติว่ามีคนไข้คนหนึ่งได้รับ ACEI ตัวหนึ่งอยู่แล้วเป็นของนอกราคาพอสมควรในขนาดต่ำ ซึ่งทั้งคนไข้และหมอพึงพอใจในผลการรักษามาก แต่พอไประยะหนึ่งเริ่มคุมความดันไม่ได้ ครั้นหมอจะเพิ่มเป็นขนาดที่สูงขึ้นแต่มันเป็นของนอกและราคาก็แพงมากขึ้นไปอีก หมอเลยให้ ACEI อีกตัวนึงในกลุ่มเดียวกันในขนาดต่ำเช่นกันแต่เป็นของไทยถูกๆ อย่างนี้เรียกว่าหมอใช้ยาได้อย่างเหมาะสมหรือไม่ครับ ในขณะที่หมอเองก็ยืนกรานกับคนไข้ว่าอยากจะให้อย่างนี้ต่อไป เพราะพอใจกับ S/E ของยานอกมากกว่ายาไทย แบบนี้เภสัชเราๆรับกันได้ไหมครับ

ถ้าให้เพื่อรักษา HTN เป้าหมายก็คือการควบคุม BP เ้มื่อขนาดยาที่ได้รับควบคุม BP ไม่ได้อีกต่อไป หากไม่มีปัจจัยอื่นๆ ก็คงต้องเพิ่มขนาดยา

จาก dose response curve และ bioequivalence เป็นไปไม่ได้ครับ ที่การ add ยาเดียวกัน แต่เป็นของ locally made จะมี ADR แตกต่างจากการให้อันใดอันหนึ่งในขนาดนั้นๆ ไปเลย

หรือการจะ add ยากลุ่มเดียวกัน แต่เป็นยาชนิดอื่น เนื่องจากเป็นยาชนิดเดียวกัน ออกฤทธิ์ที่ตัวรับเดียวกัน ADRs ก็น่าจะยังอ้างอิงตาม dose response curve ได้ครับ นอกจากนีั้ยังมองว่าเป็นการใช้ยาซ้ำซ้อนอีกด้วย

กรณีแบบนี้มีสองอย่าง
1. ใช้ locally made เำพียงอย่างเดียวไปเลย
2. Add HTCZ (ตาม JNC) หรือ Amlodipine (อ้างอิง trial ACEIs+CCBs ดีกว่า ACEIs + Diuretics)

[API]

ผมมีเคส NSIADs ให้ช่วยลองคิดอีกเคส

สมมตินะครับ สมมติคนไข้เราได้จ่าย Piroxicam 10 MG + Norgesic 1x2 แล้วคนไข้กินแล้วบอกว่าดีขึ้นแต่น้อย ยังรู้สึกว่ายังไม่ถึงกับดีสุดๆ ยังมีปวดอยู่ อยากให้เราจัดยาเพิ่ม เป็นเราๆท่านๆ จะจ่ายยาอะไรบ้าง

1. Piroxicam 10 mg 2x2 ไปเลยดีกว่า ให้มันจักกะจี้ท้องเพิ่มอีกหน่อย ลดปวดเพิ่มได้อีก
2. PARA เพิ่มไปอีกเม็ด ได้ไปใน Norgesic แล้วเม็ดนีง ยังงี้เรียก Adjuvant หรือเปล่า
3. Tramadol ไปเลย Adjuvant เห็นๆ แต่อาจจะมึนๆหน่อยไม่เป็นไรเพราะลดปวดได้
4. เปลี่ยนเป็น NSAIDs ขนาดสูงตัวอื่นแรงๆไปเลย จะได้จบๆ
5. เพิ่ม NSAIDs ขนาดต่ำๆออกฤทธิ์เร็วๆ จะได้เลิกบ่นว่ายังไม่ดีสุดๆ
6. เพิ่ม Steroids ไปเลย จะมารอ NSAIDs ทำไม อ่อนเปล่าๆ Adjuvant ไปเลยเต็มๆ

หรือเราๆท่านๆ จะมีทางเลือกอื่น ลองเสนอมากันครับ

[API]

จาก dose response curve และ bioequivalence เป็นไปไม่ได้ครับ ที่การ add ยาเดียวกัน แต่เป็นของ locally made จะมี ADR แตกต่างจากการให้อันใดอันหนึ่งในขนาดนั้นๆ ไปเลย

หรือการจะ add ยากลุ่มเดียวกัน แต่เป็นยาชนิดอื่น เนื่องจากเป็นยาชนิดเดียวกัน ออกฤทธิ์ที่ตัวรับเดียวกัน ADRs ก็น่าจะยังอ้างอิงตาม dose response curve ได้ครับ นอกจากนีั้ยังมองว่าเป็นการใช้ยาซ้ำซ้อนอีกด้วย

กรณีแบบนี้มีสองอย่าง
1. ใช้ locally made เำพียงอย่างเดียวไปเลย
2. Add HTCZ (ตาม JNC) หรือ Amlodipine (อ้างอิง trial ACEIs+CCBs ดีกว่า ACEIs + Diuretics)

แสดงว่าการ Add ยากลุ่มเดียวกันแต่คนละตัว จะไม่เพิ่มการตอบสนองในการรักษาใช่หรือไม่ครับ ในขณะที่เพิ่มขนาดยาเดี่ยวให้สูงขึ้นจะให้ผลการรักษาก็ตาม และการได้ยาร่วมกัน ADR จะมากกว่าการได้รับยาเดียวในขนาดที่สูงขึ้น แม้ว่าอีกตัว ADR จะน้อยกว่าก็ตาม ผมเข้าใจถูกไหมครับ

[BEN10]

ผมมีเคส NSIADs ให้ช่วยลองคิดอีกเคส

สมมตินะครับ สมมติคนไข้เราได้จ่าย Piroxicam 10 MG + Norgesic 1x2 แล้วคนไข้กินแล้วบอกว่าดีขึ้นแต่น้อย ยังรู้สึกว่ายังไม่ถึงกับดีสุดๆ ยังมีปวดอยู่ อยากให้เราจัดยาเพิ่ม เป็นเราๆท่านๆ จะจ่ายยาอะไรบ้าง

1. Piroxicam 10 mg 2x2 ไปเลยดีกว่า ให้มันจักกะจี้ท้องเพิ่มอีกหน่อย ลดปวดเพิ่มได้อีก
2. PARA เพิ่มไปอีกเม็ด ได้ไปใน Norgesic แล้วเม็ดนีง ยังงี้เรียก Adjuvant หรือเปล่า
3. Tramadol ไปเลย Adjuvant เห็นๆ แต่อาจจะมึนๆหน่อยไม่เป็นไรเพราะลดปวดได้
4. เปลี่ยนเป็น NSAIDs ขนาดสูงตัวอื่นแรงๆไปเลย จะได้จบๆ
5. เพิ่ม NSAIDs ขนาดต่ำๆออกฤทธิ์เร็วๆ จะได้เลิกบ่นว่ายังไม่ดีสุดๆ
6. เพิ่ม Steroids ไปเลย จะมารอ NSAIDs ทำไม อ่อนเปล่าๆ Adjuvant ไปเลยเต็มๆ

หรือเราๆท่านๆ จะมีทางเลือกอื่น ลองเสนอมากันครับ

แล้วท่านเลือกข้อไหนครับ อยากทราบครับ

[API]

แล้วท่านเลือกข้อไหนครับ อยากทราบครับ

4 กับ 5 เป็นทางเลือกที่ผมใช้บ่อย โดยใช้ 4 มากกว่า 5 ครับ แต่ทุกทางเลือกผมเคยเลือกใช้มาหมดแล้วครับตามสถานการณ์และรูปการณ์ จะสังเกตว่าผมใช้ Adjuvant น้อยกว่า 4 กับ 5 ครับ