ที่มา Postoday
http://www.posttoday.com/%E0%B8%A7%E0%B ... 1%E0%B8%87ยาเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่แตกต่างจากสินค้าอื่นๆ ที่ทำให้รัฐต้องเข้ามากำกับดูแลเพื่อคุ้มครองผลประโยชน์ของประชาชน
โดย...สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(ทีดีอาร์ไอ)
ยาเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่แตกต่างจากสินค้าอื่นๆ ที่ทำให้รัฐต้องเข้ามากำกับดูแลเพื่อคุ้มครองผลประโยชน์ของประชาชน ด้วยเหตุผลหลักสามประการ
ประการแรก ยาเป็นสินค้าที่ผู้ใช้ไม่ได้เป็นผู้ซื้อ เนื่องจากมีระบบประกันสุขภาพทำให้การที่ราคายาแพงไม่ทำให้ผู้ใช้เดือดร้อน เนื่องจากไม่มีภาระค่าใช้จ่ายใดๆ รวมทั้งยังไม่ต้องทดรองจ่ายอีกด้วย สำหรับระบบประกันสุขภาพที่มีลักษณะเป็นการเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ได้แก่ โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และระบบประกันสังคม สถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจที่จะจ่ายยาราคาแพง เนื่องจากไม่สามารถเบิกค่ายาได้เพราะเป็นระบบเหมาจ่ายในอัตราตายตัวทำให้ไม่ มีปัญหาการจ่ายยาที่มีราคาสูง
แต่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการเป็นระบบการเบิกจ่ายจริงตามค่า บริการ (fee for service) ภาระค่าใช้จ่ายค่ายาจึงไม่ตกแก่โรงพยาบาลเพราะสามารถเบิกได้จากกรมบัญชีกลาง รัฐบาลกลับเป็นผู้ที่มีภาระต้องจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอดังที่เป็นที่ทราบ กันดีว่า ค่ารักษาพยาบาลสำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้เพิ่มขึ้นอย่าง รวดเร็วจากประมาณ 30,000 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2548 เป็นกว่า 6 หมื่นล้านบาทในปี พ.ศ. 2552 เพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัวในช่วงเวลาเพียง 4 ปี โดยกรมบัญชีกลางได้ชี้แจงว่าร้อยละ 80 ของค่าใช้จ่าย หรือประมาณ 4 หมื่นล่านบาทนั้นเป็นค่ายา
การศึกษานี้พบว่า เกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาของกรมบัญชีกลางนอกจากจะไม่สร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาล และแพทย์ประหยัดค่าใช้จ่ายยาแล้ว ยังกลับส่งเสริมให้มีการจ่ายยาที่มีราคาสูงให้แก่ผู้ป่วยอีกด้วย เพราะโรงพยาบาลสามารถทำกำไรจากการจ่ายยาที่มีราคาแพงมากกว่ายาที่มีราคาถูก
จากตารางที่ 1 ซึ่งแสดงเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาตามประกาศของกรมบัญชีกลางด้านล่าง จะเห็นได้ว่า หากแพทย์จ่ายยาสามัญเม็ดละ 1 บาท ให้แก่ผู้ป่วย โรงพยาบาลจะสามารถเบิกจ่ายค่ายาดังกล่าวจากกรมบัญชีกลางได้ในราคา 1.50 บาท ทำให้มีกำไร 50 สตางค์ แต่หากโรงพยาบาลจ่ายยาต้นแบบเม็ดละ 100 บาท จะสามารถเบิกจ่ายได้ 121 บาท ( 13 + 90*1.2) ทำให้มีกำไรสูงถึง 21 บาทต่อเม็ด
การเลือกจ่ายยาต้นแบบที่มีราคาแพงจึงเป็น ช่องทางในการหารายได้ของโรงพยาบาลของรัฐ ทั้งนี้ มีการกล่าวว่า โรงพยาบาลของรัฐมีความจำเป็นต้องหารายได้ส่วนนี้เพื่อไป ?โปะ? ค่าใช้จ่ายโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัว แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันว่า
โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจากการให้บริการภายใต้โครงการดังกล่าวจริงหรือ ในการสัมนา ?แปดปีภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า : ปัญหา อุปสรรค สิ่งท้าทายในการพัฒนา ความสำเร็จและความเสี่ยง?
เมื่อวันที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2553 ก
ระทรวงสาธารณสุขแจ้งว่าโรงพยาบาล 175 แห่งขาดทุน 1600 ล้านบาท ในขณะที่ สปสช. พบว่า เงินสดคงเหลือของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงเพิ่มขึ้นจาก 14,605 ล้านบาท ในปี พ.ศ. 2545 ซึ่งเป็นปีแรกที่มีการนำระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้ เป็น 42,968 ล้าน ในปี พ.ศ. 2552 ในขณะที่หนี้สิน ของโรงพยาบาลเหล่านี้มีประมาณ 16,000 กว่าล้านบาท แต่ถึงโรงพยาบาลจะขาดทุนจริง การยัดเยียดยาราคาแพงให้แก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็นเป็นการกระทำที่เป็นอันตราย ต่อสุขภาพของผู้ป่วยอย่างยิ่งเพราะยาทุกชนิดล้วนมีผลกระทบข้างเคียงไม่มากก็ น้อยทั้งนั้น การปรับเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาเพื่อมิให้เกิดแรงจูงใจในการจ่ายราคายาแพงจะ ช่วยลดปัญหาดังกล่าวได้
เหตุผลประการที่สองที่จำเป็นต้องมีการกำกับดูแลราคายา คือ ผู้ป่วยที่รับบริการจากสถานพยาบาลเอกชนไม่สามารถปฏิเสธยาราคาแพงได้ แม้จะเป็นผู้ที่ต้องจ่ายค่ายาเอง3 เนื่องจากผู้ป่วยส่วนมากจะซื้อยาตามที่แพทย์สั่งจากโรงพยาบาลที่รับการรักษา มิได้ไปซื้อจากร้านยาทั่วไป แม้ในทางปฏิบัติจะสามารถปฏิเสธที่จะรับยาดังกล่าวได้ เนื่องจากไม่มีข้อมูลรายละเอียดใดๆ เกี่ยวกับชื่อหรือราคาต่อหน่วยของยาที่แพทย์สั่งเลยเพราะค่ายาทั้งหมดจะ ปรากฏอยู่ภายใต้ค่าใช้จ่ายหมวด ?ยา? ในใบเสร็จบรรทัดเดียวเท่านั้น นอกจากนี้แล้ว สำหรับผู้ป่วยใน โอกาสที่จะปฏิเสธยายิ่งมีน้อยมากเพราะขณะที่อยู่บนเตียงผ่าตัดคงไม่สามารถ บอกแพทย์ได้ว่า ค่ายาสลบ หรือ น้ำเกลือที่ให้นั้นแพงเกินควร ด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงมักมีการกำกับราคายาสำหรับผู้ป่วยใน ที่เรียกว่า ?hospital drugs? ในต่างประเทศ
การศึกษานี้พบว่า ราคายาที่จำหน่ายในโรงพยาบาลโดยทั่วไปไม่ สะท้อนต้นทุน มีการกำหนดราคายาที่จำหน่ายสูงกว่าต้นทุนที่ซื้ออย่างมาก โดยมีการบวกต้นทุนอื่นๆ ไว้ในราคายาเช่น ค่าสาธารณูปโภค หรือ ค่าห้อง เนื่องจากค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยาเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยไม่สามารถประมาณ การณ์ได้ล่วงหน้า ต่างจาก ค่าห้อง ค่าแพทย์ ค่าบริการรักษา ฯลฯ ซึ่งเป็นข้อมูลที่เปิดเผยผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบได้ในการเลือกสถานพยาบาล โรงพยาบาลจึงใช้กลยุทธ์การตัดราคาค่าห้องเพื่อดึงดูดกลุ่มลูกค้าและชดเชยราย ได้ที่หายไปบางส่วนจากค่ายา
ตัวอย่าง เช่น ราคายา Paracetamol ซึ่งมีราคาประมาณเม็ดละ 1 บาทใน ร้านขายยาทั่วไป จำหน่ายในราคา 3 บาท/เม็ด ขณะที่ยาที่จ่ายให้แก่ผู้ป่วยในมีราคา 10-13 บาท/เม็ด ทั้งนี้ราคาดังกล่าวจะแตกต่างกันแต่ละโรงพยาบาล พฤติกรรมในการกำหนดราคายาของโรงพยาบาลเอกชนสะท้อนให้เห็นว่าเป็นลักษณะการ กำหนดราคาแบบแบ่งแยกตลาด ระหว่างกลุ่มลูกค้าที่มีโอกาสในการตอบสนองต่อราคาสูง (ผู้ป่วยนอก) และกลุ่มลูกค้าที่ไม่มีโอกาสที่จะปฏิเสธยา (ผู้ป่วยใน)
การแก้ปัญหาการกำหนดราคายาไม่เป็นธรรม อาจดำเนินการได้โดยให้ สถานพยาบาลทุกแห่งต้องจำแนกรายการยาและราคาของยาแต่ละตัวในใบเสร็จรับเงิน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเปรียบเทียบราคายาได้ เพื่อที่จะตัดสินใจที่จะรับหรือไม่รับยา นอกจากนี้แล้วอาจมีข้อห้ามมิให้มีการกำหนดราคายาตัวเดียวกันที่แตกต่างกัน ระหว่างคนไข้ในและคนไข้นอก สำหรับยาที่มีเฉพาะสำหรับคนไข้ในนั้น ภาครัฐอาจต้องเข้ามากำกับดูแลมิให้มีการค้ากำไรเกินควรโดยเริ่มจากการให้ สถานพยาบาลเอกชนต้องเปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อและราคาต่อหน่วยของยาที่ ใช้ทั้งหมดในใบเสร็จด้วย
เหตุผลประการสุดท้ายที่จำเป็นต้องมีการกำกับดูแลราคายา คือ โครงสร้างของตลาดยาในประเทศไทยยังมีลักษณะของการกระจุกตัวสูง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการผูกขาด ซึ่งคงไม่แตกต่างจากโครงสร้างตลาดยาในต่างประเทศมากนัก เพราะยาเป็นสินค้าที่มีสิทธิบัตรคุ้มครอง การแข่งขันในตลาดจึงมีจำกัด โดยเฉพาะสำหรับยาต้นแบบบางประเภทที่ยังไม่มียาชื่อสามัญทดแทน การศึกษาส่วนแบ่งตลาดในกลุ่มยาที่มีมูลค่าการซื้อสูงสุดในปี พ.ศ. 2551 จำแนกตามกลุ่มการรักษาโรคทั้งหมด 20 กลุ่ม พบว่า 7 กลุ่มที่มีโครงสร้างตลาดที่เข้าเกณฑ์ ?การมีอำนาจเหนือตลาด? ตามที่คณะกรรมการแข่งขันทางการค้าประกาศกำหนด4 ซึ่งหมายความว่า สำนักแข่งขันทางการค้าควรจับตาดูมิให้ผู้ประกอบการเหล่านี้มีพฤติกรรมที่ เป็นการผูกขาด ซึ่งรวมถึงการกำหนดราคาสินค้าที่สูงเกินควรด้วย
กล่าวโดยสรุป ประเทศไทยจำเป็นต้องมีการวางระบบในการกำกับดูแล ราคายาทั้งในสถานพยาบาลภาครัฐและในภาคเอกชน เพื่อให้มีการจ่ายยาอย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อป้องกันการกำหนดราคายาที่แพงเกินควร ในระยะข้างหน้า รัฐควรหันมาให้ความสำคัญแก่
(1) การดูแลราคายาในสถานพยาบาลเอกชนเนื่องจากสองในสามของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ของประเทศเป็นค่าใช้จ่ายในภาคเอกชน และ (2) การกำกับดูแลราคายาต้นแบบ เพราะค่าใช้จ่ายยาประมาณสามในสี่เกิดจากยาต้นแบบที่ผลิตโดยบริษัทต่างชาติ เนื่องจากยาเหล่านี้มีราคาสูงกว่ายาชื่อสามัญหลายเท่า หากรัฐสามารถดูแลราคายาเหล่านี้ได้ก็จะสามารถประหยัดงบประมาณและค่าใช้จ่าย ด้านสุขภาพของประเทศโดยรวมได้อย่างมีนัยสำคัญ
ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการด้านนโยบายการแข่งขันทางการค้าและคุ้มครองผู้บริโภค ฝ่ายวิจัยเศรษฐกิจรายสาขา สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) จากการศึกษาเกี่ยวกับแนวทางการกำกับดูแลราคายาในประเทศไทย ภายใต้โครงการศึกษาวิจัยเรื่อง ?การพัฒนาระบบสิทธิบัตรยาของไทย และการเตรียมการรองรับผลกระทบจากการเจรจาเขตการค้าเสรีในประเด็นสิทธิบัตร ยา? ซึ่งสถาบันฯ ได้ทำการศึกษาเสนอต่อ กรมทรัพย์สินทางปัญญา กระทรวงพาณิชย์ เมื่อเดือน มีนาคม 2552
