ขนาดยา Amlodipine

[kenijikoong]

เนื่องจากปัจจบันพบว่าผู้ไตวายเรื้องรังที่อยู่ในระยะ End Stage Renal Disease (ESRD)ที่มีความดันโลหิตสูง ที่ส่งตัวมารับยาต่อจาก รพ.ศูนย์ ได้รับยา Amlodipine 10 mg. 2*1 pc หลาย case แล้ว ซึ่งจากการค้นข้อมูลจากฐานข้อมูลต่างๆก็แนะนำ Max dose ที่ 10 mg/day อยู่ เพราะผู้ป่วยจะมีปัญหาเรื่องบวม volume over load บ่อยครั้ง consult แพทย์ก็ยืนยันตาม รพ.ศูนย์ จึงไม่แน่ใจว่ามีมี Reference ไหนที่พอจะยืนยันความปลอดภัยตามที่แพทย์สั่งบ้าง ช่วยแนะนำด้วย

[white-blue]

ว่าแล้ว สักวันต้องมีคำถามนี้

[SinWiSuth]

1. ขนาดยา amlodipine ผู้ใหญ่ max ที่ 10 mg/day ครับ หากมากกว่านี้ก็จะมีเรื่องพบ edema มากขึ้น และเสี่ยงต่อการเกิด hypotention ครับ (ตามที่เจ้าของกระทู้ว่ามา)
2. Specialty หลายคนบอกว่า max dose คือ 20 mg/day ครับ ตรงนี้ผมเชื่อว่ามาจาก maximum dose ของเด็กครับ ที่มีหลักฐานว่าได้ถึง 20 mg
3. โดยปกติแพทย์จะไม่เปลี่ยนแปลงการรักษาของกันและกันหากไม่มีความจำเป็นจริงๆ นะครับ เป็นเรื่องของมารยาทและการให้เกียรติกัน มันมีคำเรียกอยู่ แต่ผมจำไม่ได้แล้ว กรณีนี้ในเมื่อ specialty ให้ยามาแบบนี้ ผู้ป่วยเองก็ไม่ได้มีปัญหาจากยาแบบคอขาดบาดตาย GP คงไม่เปลี่ยนยาให้อ่ะคับ เราก็ทำส่วนของเราคือ remind เค้าไปครับ แล้วเราและเค้าคงต้องช่วยกัน monitor ADRs แล้วล่ะครับ ว่ารายนี้จะเกิดไหม ถ้าเกิดก็จะมีเหตุผลสมควรในการจะเปลี่ยนยาครับ

ประเด็นสุดท้าย...ผมว่าก็สำคัญนะครับ
4. ผู้ถาม suggest ให้แพทย์ทำอย่างไรอ่ะครับ ลดยาลง add ยาเพิ่ม หรือว่าเปลี่ยนยาครับ
ลดยา ::: อันนี้เป็่นไปได้ยาก เพราะ BP ใน ESRD เอาลงค่อนข้่างยาก
add ยาเพิ่ม ::: โรงพยาบาลผู้ถามมีทางเลือกนี้ไหมครับ มียาอะไรที่ add ได้อีกบ้าง
เปลี่ยนยา ::: CCBS ลดความดันใน CKD ได้ดีมาก ถ้าไม่ใช่ amlodipine คุณมี CCBs อื่นในโรงพยาบาลอีกไหมครับ potent พอไหม ??
ถ้าสามข้อนี้ โรงพยาบาลคุณมีขีดจำกัดหมด ยากแน่ๆ ครับ

[kenijikoong]

ขอบคุณ คุณ SinWiSuth ครับที่ให้ความเห็น

ข้อมูลเพิ่มเติมนะครับ ( case ล่าสุดที่เจอ ) ยาที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ได้แก่

- Hydralazine 25 mg. 1tab q 6 hr
- Amlodipine 10 mg. 2tab OD PC
- Doxazosin 2 mg. 2tab *hs
- Metoprolol 100 mg. 1/2tab OD PC
- NaHCO3 300 mg. 3*3 PC
- Furosemide 500 mg. 1*1 PC
- Folic acid 5 mg. 1*1 PC
- Simvastatin 20 mg. 1/2*hs

BP ประมาณ 140/90
Lung : Crepitation both lung
Heart : normal S1S2 no murmur
Ext : Pitting edema 2+
สิ่งที่ได้ consult แพทย์ไปคือ ขอให้แพทย์พิจารณาปรับลดขนาดยา Amlodipine ลง แล้วเพิ่มขนาดยา Metoprolol ครับ

[SinWiSuth]

ในความเห็นผมนะครับ

BP 140/90 mm Hg แพทย์บางคนก็โอเคแล้วล่ะครับ สำหรับช่วงก่อนการทำ hemodialysis แต่ถ้าหลังทำเนื่องจากเอา volume ออก BP ควรได้ประมาณ 130/80 ตามเป้าหมายของ K/DOQI

เรื่องเพิ่ม metoprolol ควบคุม BP ในตอนนี้ที่มี volume overload ผมไม่ค่อยมั่นใจมาก
เพราะบางตำราจะบอกว่า ESRD จะพบว่ามี LVH ค่อนข้างสูง
ไม่ทราบว่าคนนี้เคยมี diagnosis หรือ work up อะไรเกี่ยวกับ heart หรือยังอ่ะครับ
ถ้ามี CHF ด้วย อาจจะต้องรอไปก่อน เพราะอาจจะแย่ลงได้
อีกอย่างก็คือเรื่องของ HR ที่อาจจะต่ำอยู่แล้วในช่วงนี้
อย่างไีรก็ตาม ในมุมมองของผม BBs ไม่ค่อยช่วยลด BP ใน CKD ครับ

นอกจากเรื่อง heart ก็คงต้องลองดูเรื่องโรคร่วมของผู้ป่วยร่วมด้วยครับ ว่ามีอะไรอีกหรือไม่
ถ้ามีข้อมูลเท่านี้ ถ้าเกิดกับผม ผมคิดว่าจะ suggest ให้เพิ่ม Hydralazine ครับ เป็น 50 mg TID (hydralazine ควรปรับ interval เป็น q8-12h ใน CKD ครับ) ---> ปรับแล้วก็จะได้ขนาดยาเพิ่มขึ้นมา 50 mg/day
หลังจากนี้ก็ค่อยมาดูกัน ถ้าผู้ป่วยความดันดีมาก ในภายหลัง ก็ค่อยเสนอให้ลดยา amlodipine เอา

Furosemide โดยมากก็แนะนำให้แบ่งเป็น bid (เช้าและเที่ยง) นะครับ เพราะจะช่วยลดเรื่อง diuretic resistant ไำด้ครับ เนื่องจากลดระยะของ diuretic free ครับ [อย่างไีรก็ตาม เช็คผู้ป่วยด้วยนะครับ ว่ายังมีปัสสาวะหรือไม่ ถ้าไม่มีแล้ว (GFR = 0) คงไม่มีอะไรผ่านมาให้ diuretic ออกฤทธิ์ช่วยขับน้ำและเกลือได้ครับ เพราะ action ของ diuretic อยู่หลังจาก glomerular] นอกจากนี้ก็ลองดูเรื่อง I/O ว่าเหมาะสมหรือไม่ โดยมากจะแนะนำปริมาณน้ำ โดยบวกจากปริมาณปัสสาวะประมาณ 500-1000 mL ครับ (ที่บวกมานี้ก็คือ insensible loss นั่นเองครับ ถ้าปัสสาวะน้อยมากอาจจะให้ประมาณ 1500 ml/day) จำกัดน้ำแล้ว ก็อย่าลืมเรื่องเกลือด้วยนะครับ

NaHCO3 ก็ดูเป้าหมาย TCO2 ให้มากกว่า 22 mmol/L แต่ก็อย่ามากจน alkalosis นะครับ

folic acid ผู้ป่วยรายนี้ฟอกไตแล้ว การให้ก็ไม่ผิด เพราะว่า folic loss ทาง dialysis ได้ (แพทย์บางรายจะให้ B-complex ด้วย)

ผู้ป่วยรายนี้ไม่มียารักษา anemia ไม่ทราบว่า Hb ยังมากกว่า 10 หรือไม่ ถ้าน้อยกว่า 10 และไม่มีปัจจัยอื่นเป็นสาเหตุ ควรได้รับ ESA นะครับ และคงต้องชดเชย Iron ให้ด้วย อันนี้แหละ อาจจะเป็นปัจจัยเพื่ม BP ได้ในช่วง 3 เดือนแรกของการเริ่มหรือปรับเพิ่มขนาด ESA

นอกจากนี้ก็ไม่มี phosphate binder เช่นกันครับ ไม่รู้ว่าทุกตัวเป็นไปตามเป้าหมายหรือเปล่า (Ca, PO, CaxPO, PTH)

inadequate H/D ก็เป็นอีกสาเหตุที่ทำให้ volume overload ได้นะครับ อาจจะต้องปรับเพิ่มความถี่ในการฟอกเลือดมากขึ้น

[kenijikoong]

ขอบคุณมากครับ

Specialty หลายคนบอกว่า max dose คือ 20 mg/day ครับ ตรงนี้ผมเชื่อว่ามาจาก maximum dose ของเด็กครับ ที่มีหลักฐานว่าได้ถึง 20 mg

ถ้ามีเป็นไฟล์ ขอหน่อยได้ไหมครับ

คราวหน้าจะมาปรึกษาใหม่

ปล.Admin น่าจะสร้าง Board สำหรับการนำเสนอ case ที่น่าสนใจ หรือมีปัญหา แยกต่างหากน่าจะดี

[SinWiSuth]

มาตอบช้าไปหน่อยโทษทีนะครับ ตาแดงและคันมากไปหนึ่งวันเต็มๆ

maximum 20 mg สำหรับเด็ก เปิด DIs ก็ได้ครับ คิดว่าทุกๆ เล่มหรือเว็บมีเหมือนกัน

เช่น Harriet lane, Thomsonhc, Clinicalpharmacology เป็นต้น

เค้า ref ไปการศึกษาที่เก่ามากเลยจนปัญญาจะเอา paper มาให้ได้นะครับ
PS : ผมอ่านใน abstract ก็ไม่ได้เขียน dose 20 ชัดเจน แต่คิดว่ามีในตัวเต็มแหละครับ

[SinWiSuth]

Child:
Hypertension: Start with 0.1 mg/kg/dose (max. dose: 5 mg) PO once daily–BID; dosage may be gradually increased to a max. dose of 0.6 mg/kg/24 hr up to 20 mg/24 hr.

REF : Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook, 19th ed.

เจ้าของกระทู้เข้า FB ของ pharmacafe หรือยังครับ
ลองโพสต์ถามอาจารย์พิสนธ์อาจจะได้คำตอบที่ดีกว่าผมก็ได้ครับ

[kenijikoong]

ข้อมูลเพิ่มเติมจาก Micromedex : http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/ND_T/HCS/ND_PR/Main/CS/5DC5E7/DUPLICATIONSHIELDSYNC/B65F29/ND_PG/PRIH/ND_B/HCS/SBK/4/ND_P/Main/PFActionId/hcs.common.RetrieveDocumentCommon/DocId/0546/ContentSetId/31#citcite74

1.4 Pediatric Dosage

1.4.1 Normal Dosage

1.4.1.A Amlodipine Besylate

1.4.1.A.1 Oral route

1.4.1.A.1.a Hypertension
The manufacturer-recommended dose is 2.5 to 5 milligrams (mg) ORALLY once daily for pediatric patients ages 6 to 17 years. Doses above 5 mg/day have not been studied in pediatric patients [2]. Amlodipine has not been approved for children under 6 years of age.a) An alternative dosage for pediatric patients specified an INITIAL dose of 0.1 milligram/kilogram (mg/kg) per DOSE, once or twice daily. Usual doses of 0.1 to 0.3 mg/kg per DOSE, once or twice daily, were suggested. A MAXIMUM of 0.6 mg/kg/day up to 20 mg per DAY was recommended [73][74][70][69].


69. Pfammatter JP, Clericetti-Affolter C, Truttmann AC, et al: Amlodipine once-daily in systemic hypertension. Eur J Pediatr 1998; 157:618-621.

70. Khattak S, Rogan JW, Saunders EF, et al: Efficacy of amlodipine in pediatric bone marrow transplant patients. Clin Pediatr 1998; 37:31-36.

73. Flynn JT & Pasko DA: Calcium channel blockers: pharmacology and place in therapy of pediatric hypertension. Pediatr Nephrol 2000; 15:302-316.

74. Flynn JT, Smoyer WE, & Bunchman TE: Treatment of hypertensive children with amlodipine. Am J Hypertens 2000; 13:1061-1066.