ปัจจุบันใช้ตาม WHO guideline 2010 และแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาวัณโรคแห่งประเทศไทยฉบับปรับปรุง 2543
แบ่งสูตรยาเป็น 4 ประเภท คือ
1. การรักษาระบบยาที่ 1 (CATEGORY 1) = CAT 1 : 2 (3) HRZE (S) / 4 HR
2. การรักษาระบบยาที่ 2 (CATEGORY 2) = CAT 2 : 2 HRZES / 1(2) HRZE / 5 HRE
3. การรักษาระบบยาที่ 3 (CATEGORY 3) = CAT 3 : 2HRZ/4 HR
4. การรักษาระบบยาที่ 4 (CATEGORY 4) = CAT 4 : Regimen ที่ใช้ Reserved drugs
หรือ INH alone
หมายเหตุ : Isoniazid(H) Rifampicin(R) Pyrazinamide(Z) Ethambutol (E) Streptomycin (S)
ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา
1. PRIMARY DRUG RESISTANCE หมายถึง การดื้อยาในผู้ป่วยที่ไม่เคยรักษามาก่อน ซึ่งมีความหมายเดียวกันกับ DRUG RESISTANCE IN NEW CASES?
2. ACQUIRED DRUG RESISTANCE หมายถึง การดื้อยาในผู้ป่วยที่เคยรับการรักษามาก่อน หรือกำลังรักษาซึ่งมีความหายกันกับ DRUG RESISTANCE IN PREVI ? OUSLY TREATED CASES?
3. MDR ? TB คือการดื้อยาวัณโรคอย่างน้อย 2 ขนานที่สำคัญคือ INH และ RMP โดยอาจมีการดื้อยาชนิดอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน
ผู้ป่วยวัณโรคที่มีอายุสูงที่จะมีภาวการณ์ดื้อยาหลายขนาน ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานก่อนรักษา
- ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่ติดเชื้อ HIV
- ผู้ป่วยที่มีประวัติการสัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์ที่ผู้ป่วย เป็นวัณโรคและมีประวัติการสัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB
- กลุ่มเสี่ยงอื่น ๆ เช่น : ผู้ป่วยตามแนวชายแดน ผู้ป่วยในเรือนจำ กลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น MDR-TB
2. ผู้ป่วยมีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานระหว่างการรักษา
- กำลังรักษาด้วยสูตรยา CAT 1 แล้วเสมหะไม่เปลี่ยนเป็นลบ เมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 2 กลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะมีผลการรักษาล้มเหลวและอาจเกิดการดื้อยาชนิด MDR-TB หรือไม่ใช่ก็ได้
- กำลังรักษาด้วยสูตรยา CAT1 แล้วผลการรักษาเป็นล้มเหลวและแพทย์ผู้รักษามั่นใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอโดยเฉพาะได้รับการรักษาโดยวิธี DOT กลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่สูงจะเป็น MDR-TB
- กำลังรักษาด้วย CAT 2 และผลเสมหะไม่มีการเปลี่ยนเป็นลบเมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 3
- กำลังรักษาด้วยสูตรยา CAT 2 และเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 ยังพบเชื้อโดยเฉพาะแพทย์ผู้รักษามั่นใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอภายใต้การสังเกตโดยตรง กลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น MDR-TB
- TAD ที่กลับมาแล้วผล DIRECT SMEAR เป็นบวก นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยได้รับการรักษามาก่อนหลายครั้งและรับประทานยาไม่
สม่ำเสมอก็มีโอกาสดื้อยาวัณโรคได้
3. ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานภายหลังรักษาครบหรือรักษาหายแล้ว
- ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำ
ระบบยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีโอกาสสูงที่เกิดการดื้อยาชนิด MDR-TB
ส่วนใหญ่แล้วกรณีที่พบผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานจะยังไม่จำเป็นต้องเริ่มต้นใช้หรือเปลี่ยนระบบยาเป็น second line drug กล่าวคือควรรอผล DST ยืนยันก่อนแต่ในบางกรณีที่มีความเป็นไปได้ของการดื้อยาหลายขนานสูงและอาการของผู้ป่วยค่อนข้างหนัก
( seriously ill) ก็ควรเปลี่ยนไปใช้ระบบยา empiric CAT 4 ได้เลยโดยไม่ต้องรอผล DST ระบบยา empiric CAT 4 ในกรณีดังกล่าวนี้คือ
1. กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา CAT 1 และผลการรักษาเป็น failure ระหว่างรอผล DST บ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลายขนานสูง ในกรณีนี้ควรให้การรักษาด้วยระบบยา empiric CAT 4 คือ
2 K O P E Z/16 O P E Z
2. กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา CAT 2 และผลการรักษาเป็น failure ระหว่างรอผล DST บ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลายขนานสูง ในกรณีนี้ควรให้การรักษาด้วยระบบยา empiric CAT 4 (2) คือ
2 K O P Ethi Z/4 K O P Ethi Z
ทั้งในข้อ 1 และ 2 ให้เพิ่มการฉีด Kanamycin สัปดาห์ละ 3 ครั้ง เป็นเวลาอีก 4 เดือน ในผู้ป่วยที่ผลการตรวจเสมหะด้วยวิธี direct smear ยังคงเป้นบวกเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 เป็นระบบยาข้างล่างตามลำดับ
2 K O P E Z/4 K O P E Z
2 K O P Ethi Z/4 K O P Ethi Z/12 O P Ethi Z
Reference
1.ศ.นพ.บัญญัติ ปริชญานนท์ และคณะ .แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุง 2543)http://www.thaichest.org/atat3/pdf/guideline/TB.pdf [30 Aug 2011]
2.คณะกรรมการพัฒนาระบบเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมวัณโรค ของสำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร.(2550) คู่มือแนวทางการดำเนินงานด้านวัณโรค สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร.
http://www.msd.bangkok.go.th/KM/handbookTB.pdf [30 Aug 2011]
3.นพ.พรอนันต์ โดมทอง, ศ.พญ.วิภา รีชัยพิชิตกุล, รศ.นพ.วัชรา บุญสวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น.Treatment of Tuberculosis from WHO guidelines 2010.
http://www.phukieo.net/rx_blog/?p=806 [30 Aug 2011]
4.ภก.เชิดเกียรติ แกล้วกสิกิจ.การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา ( MDR-TB ).
http://203.157.45.67/napha9/oiinfect/mdrtb.htm [30 Aug 2011]
5.รศ. ภญ. ดร. พิณทิพย์ พงษ์เพ็ชร.วัณโรคดื้อยา (Multidrug-resistant tuberculosis (MDR TB).
http://www.pharm.chula.ac.th/.../วัณโรคดื้อยา%20พิณทิพยื%2024กค52.pdf [30 Aug 2011]
โดย: นิสิตเภสัชศาสตร์ สมสมร วิชาผา
