คิดต่าง ทำต่าง มันอ้างว้าง
แนวคิดใหม่ในการบริบาลผู้ป่วยว่าด้วยระบบยา และระบบการรักษาพยาบาล
ภก.ศุภรักษ์ ศุภเอม[1]
ยุคนี้ ถือว่าเป็นยุคในการยึดถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ทุกโรงพยาบาล ในประเทศไทย หรืออาจรวมไปถึงสถานีอนามัย ผู้ป่วยยังถือว่ามีความสำคัญเสมอ แต่อย่างไรก็ตาม ภาพการทำงานในการบริบาลผู้ป่วยนั้น ยังมีความพร่าเบลอ ไม่ชัดเจน อีกไม่น้อย โดยเฉพาะการจัดการระบบยาในโรงพยาบาล ที่จุดเน้น จะอยู่ที่การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ การจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง การรายงาน ADR หรือ แนวคิดใหม่ล่าสุด Medication Reconciliation[2] ในขณะนี้ ตามโรงพยาบาลต่างๆ จะมีการทำงานเหล่านี้ กันอย่างเข้มแข็ง หากอยากผ่าน HA แต่อย่างๆไรก็ตาม กิจกรรมทั้งหลายเหล่ายังเป็น Drug oriented เช่นเดิม ยังไม่ใช่ การยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หรือไม่ได้ใกล้เคียงกับการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมแม้แต่น้อย
การรักษาแบบฉาบฉวยของระบบโรงพยาบาลไทย
การดูแลผู้ป่วยในปัจจุบัน จะเป็นการดูแลแบบตามเหตุการณ์เฉพาะหน้า หรืออาจเรียกให้โก้ๆ ว่า การดูแลแบบ Counter attack คือมีผู้ป่วยมาหาเราก็ให้บริการ (attack)ไป ตามหน้าที่ ตาม job หากป่วยหนักก็ให้นอนโรงพยาบาล ภาวะฉุกเฉินก็รักษากันไป จ่ายยาให้ไป นัดครั้งหน้าหากไม่มีอะไรเกิดขึ้นวันนัดค่อยมาเจอกัน เหมือนกับว่าคนไข้มาเราก็รักษาไป ซึ่งภาพเหตุการณ์แบบนี้ก็คือ การทำเก้าอี้รอ... ให้ว่าง นี่ มันไม่ใช่การบริบาลผู้ป่วย แต่เป็นการบริการลูกค้าต่างหาก ซึ่งแนวคิด วิธีการนั้นแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง โดยเฉพาะหากเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รุนแรง เช่นโรคหัวใจวาย หัวใจขาดเลือด ลิ้นหัวใจพิการ ตับแข็ง ไตวาย ฯลฯ การจ่ายยาให้ไป แล้วให้คนไข้กลับบ้านไปดูแลตนเอง นัดครั้งหน้า ค่อยมาหาหมอใหม่ การให้การรักษาแบบนี้ ผู้เขียนให้ชื่อว่า การรักษาแบบสุดแท้แต่วาสนา ส่วนที่ขาดหายไปในการดูแลผู้ป่วยของระบบโรงพยาบาลก็คือ ความต่อเนื่อง ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยเฉพาะราย ระบบงานจะแบ่งเป็น งานผู้ป่วยนอก งานผู้ป่วยใน งานเวชปฎิบัติชุมชน ทั้งๆ ที่ก็เป็นผู้ป่วยคนเดียวกันนั้นเอง มาหาหมอตามนัดก็เป็นผู้ป่วยนอก พอป่วยหนักนอนโรงพยาบาลก็เป็นผู้ป่วยใน พออยู่บ้านกลายเป็น งานเวชปฎิบัติชุมชน ระบบงานแบบนี้ขาดความต่อเนื่อง ไม่มีเจ้าของเคสผู้ป่วยที่แท้จริง
นอกจากนี้ วัฒธรรมการทำงานของระบบราชการยังเน้นรูปแบบ ทำกิจกรรมมากมาย มีการสร้างภาพ มีการประชาสัมพันธ์ผลงาน ระบบราชการแบบนี้เองที่ทำให้เกิดปัญหา เนื่องจากงานที่ทำไม่สามารถประเมินผลลัพธ์ได้อย่างชัดเจน ดังนั้นโรงพยาบาลที่โด่งดังมีชื่อเสียงอาจไม่แน่ว่า จะมีผลลัพธ์ในการทำงานที่ดี เนื่องจากเน้นกิจกรรมประชาสัมพันธ์กันมากเกินงาม และยังทำกิจกรรมตามกระแสนิยม ซึ่งไม่อาจคาดหวังว่าจะได้ผลลัพธ์การรักษาที่ดี เด็ดขาด หากจะทำ กิจกรรมให้ได้ผลลัพธ์การรักษาที่ดี ต้องทำกิจกรรมที่ตอบสนองต่อปัญหาสำคัญของผู้ป่วย กิจกรรมเหล่านั้น จึงจะทำให้เกิดผลลัพธ์สุขภาพที่ดี ได้
ความวังเวงทางวิชาการ
ซึ่งจุดนี้เองก็เป็นปัญหามากๆในระบบสาธารณสุขไทยเนื่องจาก ระบบของประเทศไทยมีความวังเวงทางวิชาการ[3] มากๆ.... สืบ เนื่องมากจากระบบการศึกษาของไทย มีปัญหามาช้านานมาก คนไทยเรียนรู้จากการท่องจำ คิดเอง ประยุกต์เองไม่ค่อยเป็น และที่สำคัญไทยอ่านหนังสือน้อย และไม่รักการเรียนรู้ ดัง นั้นเจ้าหน้าในระบบสาธารณสุขเกือบทั้งหมดอ่านงานวิชาการภาษาอังกฤษไม่ เป็น หรือบางคนอ่านเป็นก็ไม่ยอมอ่าน และสุดท้าย การทำวิจัยในระบบสาธารณสุขมีการทำกันน้อยมาก และคุณภาพทางวิชาการของงานวิจัยก็ยังมีปัญหาอีกด้วย
การทำงานที่เน้นกิจกรรมของงาน หรือกระบวนการทำงานที่ดี ฟังดูอาจจะหรูและเร้าใจแต่อย่างไรก็ตาม การมีกิจกรรมต่างๆมากมาย อาจไร้ค่า หากมันไม่สามารถแก้ปัญหาได้ตรงจุด และที่สำคัญในระบบโรงพยาบาลประเทศไทย การประเมินผลงานผ่านผลลัพธ์ของการรักษายังมีอยู่น้อยมากๆ การประเมินผลงานเหล่านี้ มักพบในการประเมินโรคติดต่อ หรือประเมินงานอนามัยแม่และเด็กเท่านั้น ทั้งที่ในปัจจุบันโรคไม่ติดต่อ ต่างหากที่เป็นปัญหาสำคัญในระบบสาธารณสุขไทย[i] ดังนั้นการมุ่งเน้นแต่รับรองกระบวนการ(ที่มีงานวิชาการสนับสนุนน้อย) อาจไม่ทำให้เกิดคุณภาพงานอย่างที่เข้าใจกันก็ได้ ในต่างประเทศเริ่มมีการประเมินผลงานของ โรงพยาบาลผ่านอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วย จำนวนวันนอน และอัตราการ Admitted ซ้ำกันแล้วกว่า 10 ปี ซึ่งแตกต่างจากประเทศไทยที่ยังไม่มีการประเมินในจุดนี้
แต่อย่างไรก็ตาม การประเมินรับรองคุณภาพโรงพยาบาลก็ยังมีความหวังเมื่อผู้เยี่ยมสำรวจเริ่มจะ สนใจผลลัพธ์การรักษากันมากแล้ว และผู้เยี่ยมสำรวจหลายคนเปิดใจกว้างรับกระบวนการที่หลากหลายเพื่อการพัฒนา คุณภาพ มากขึ้นนั่นเอง นอกจากนี้ การพัฒนางานวิชาการในโรงพยาบาลเริ่มมีความหวังเนื่องจาก กระแสความนิยม R2R[4] เริ่มมีมากขึ้น การวิจัยกับงานประจำนั้นเกื้อหนุนกันได้เป็นอย่างดี แต่มีหลายคนหลงทางคิดว่า งาน R2R คืองานวิจัยชั้นสอง คือ คิดง่ายๆ ว่าแค่เก็บข้อมูลจากงานประจำ ก็เป็นงานวิจัย R2R แล้ว การคิดแบบนี้อันตรายมากๆ ต่อการพัฒนาคุณภาพของระบบโรงพยาบาลไทย เนื่องจากเป็นการลดทอนคุณค่าของงานวิจัย มาให้เทียบเท่ากับงานประจำพื้นๆ ทั้งที่ความจริงแล้วการทำงานวิจัยไม่ใช่เรื่องยาก หากได้รับการฝึกฝนอย่างเพียงพอ การวิจัยที่ดี ต้องได้องค์ความรู้ใหม่ และมีประโยชน์ต่องานสาธารณสุข
[1] ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลอุบลรัตน์ จังหวัดขอนแก่น e mail: frxbaby@gmail.com
[2] Medication Reconciliation คือความสอดคล้องต่อเนื่องของรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ หากไม่ตรงกันอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้
[3] อ้างโดย นายแพทย์ประเวศ วะสี
[4] R2R คือ Routine to research คือการพัฒนางานวิจัยจากงานประจำ
[i] พินิจ ฟ้าอำนวยผล, ณรงค์ กษิติประดิษฐ์, อรพิน ทรัพย์ล้น. อัตราตายระดับจังหวัด พ.ศ.2547. สถานการณ์สุขภาพประเทศไทย, พ.ศ.2549. 2(11).
