ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 1

การห้ามเลือด (Hemostasis)

การห้ามเลือดของร่างกาย เป็นขบวนการทางชีวเคมีที่สำคัญของร่างกาย เพื่อควบคุมให้เลือดคงสภาพเป็นของเหลวไหลเวียนเป็นปกติอยู่ภายในหลอดเลือด และเปลี่ยนสภาพเป็นลิ่มเลือด ป้องกันการสูญเสียเลือดจากระบบไหลเวียนเลือดเมื่อเกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือด โดยจะมีเกล็ดเลือดและไฟบรินมาปกคลุมบริเวณผนังหลอดเลือดที่เกิดการบาดเจ็บ เพื่อให้เลือดหยุดไหลและเริ่มต้นการซ่อมแซมหลอดเลือดที่เสียหาย ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจะนำไปสู่ความเสี่ยงต่อการเลือดออก (Hemorrhage) และ / หรือ การเกิดลิ่มเลือด (Thrombosis)

การแข็งตัวของเลือดเป็นระบบที่มีความซับซ้อน เกี่ยวข้องกับระบบหลอดเลือด, ระบบเกล็ดเลือด และการสร้างลิ่มเลือด โดยเมื่อเกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือด หลอดเลือดจะหดตัวอย่างรวดเร็วและทันที เพื่อจำกัดจำนวนเลือดไม่ให้สูญเสียออกไป นอกจากนั้นเซลล์เยื่อบุของหลอดเลือด (Endothelial cell) จะสร้างสารที่จำเป็นสำหรับการสร้างลิ่มเลือด และกระตุ้นเกล็ดเลือดให้มาเกาะกลุ่มกันบริเวณบาดแผล เรียกกลไกการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือดว่า กลไกห้ามเลือดปฐมภูมิ (Primary Hemostasis) สำหรับกลไกห้ามเลือดทุติยภูมิ (Secondary Hemosatasis)จะเกิดจากโปรตีนในเลือดที่เรียกว่า Coagulation factor (ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด) ซึ่งผลที่ตามมาคือ ทำให้เกิดลิ่มเลือด และไฟบรินที่ช่วยสร้างความแข็งแรงให้กับกลุ่มของเกล็ดเลือด




I. กลไกห้ามเลือดปฐมภูมิ (Primary hemostasis) ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนคือ


1. Platelet adhesion (การเกาะติดของเกล็ดเลือด)

เมื่อเกิดการบาดเจ็บหรือฉีกขาดของหลอดเลือด จะทำให้ชั้นคอลลาเจนของหลอดเลือดโผล่ออกมาสัมผัสกับเกล็ดเลือดได้ และกระตุ้นให้เกล็ดเลือดที่ลอยอยู่ในกระแสเลือด มาติดอยู่บริเวณผนังหลอดเลือดที่เกิดการบาดเจ็บหรือฉีกขาด โดยอาศัยไกลโคโปรตีนที่ชื่อ Von Willebrand factor ( vWF) เป็นตัวเชื่อมระหว่างเกล็ดเลือด และ คอลลาเจนในชั้น Subendothelial tissue ของหลอดเลือด โดย vWF จะจับกับตัวรับบนเกล็ดเลือด (Platelet membrane receptor) GPIb


2. Shape change (การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเกล็ดเลือด)

เกล็ดเลือดที่ได้รับการกระตุ้นจะมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างจากรูปร่างกลมแบนคล้ายจาน (Normal discoid shape) ไปเป็นเซลล์ที่มีแขนขายื่นออกมา (Pseudopod) โดยเชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงรูปร่างมีผลมาจากการเหนี่ยวนำของ ADP (ADP-induced shape change)


3. Release of granule contents (การหลั่งสารที่อยู่ในแกรนูล)

หลังจากที่เกล็ดเลือดถูกกระตุ้นและมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างแล้ว เกล็ดเลือดจะหลั่งสารที่อยู่ในแกรนูลอออกมา ได้แก่ Calcium, ADP, Serotonin, vWF, Fibronectin, Thrombospondin, PF4 และ Phospholipid บางชนิด นอกจากนี้ยังมีโปรตีนที่ช่วยในการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือดและการซ่อมแซมผนังหลอดเลือดด้วย


4. Platelet aggregation (การเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด)

สาร ADP และ TXA2 ที่ถูกหลั่งออกมาจากแกรนูลของเกล็ดเลือด จะกระตุ้นให้เกล็ดเลือดตัวอื่นที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียงเกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่าง และหลั่งสารต่างๆ ออกมาอีก นอกจากนั้น ADP ที่ถูกปล่อยออกมาจะกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด ทำให้Fibrinogen สามารถจับกับตัวรับบนเกล็ดเลือด (GPllb/llla) ได้ Fibrinogen จึงทำหน้าที่เชื่อมระหว่างเกล็ดเลือด 2 ตัว เมื่อเกล็ดเลือดมาเกาะกลุ่มรวมกันมากขึ้น จะเกิดเป็น Platelet plug อุดบริเวณหลอดเลือดที่เกิดการบาดเจ็บ / ฉีกขาด


II. กลไกห้ามเลือดทุติยภูมิ (Secondary hemostasis / Blood coagulation system) เป็นกลไกที่เริ่มต้นได้จาก 2 pathway คือ



1. Intrinsic หรือ Contact factor pathway เกิดเมื่อเลือดสัมผัสกับชั้น Subendothelium ของหลอดเลือด ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนคือ

1) เริ่มต้นจาก FXll ซึ่งเป็นไซโมเจน หรือเอนไซม์ในรูปที่ไม่ออกฤทธิ์ ไปสัมผัสกับ Subendothelium แล้วเปลี่ยนแปลงเป็นรูปที่ออกฤทธิ์ได้ (FXlla)

2) FXl ซึ่งจะรวมกับ HMWK (High molecular weight kininogen) ในรูปสารประกอบเชิงซ้อน FXl-HMWK จะถูก FXlla เปลี่ยนให้เป็น FXla

3) FXla กระตุ้น FlX ให้เป็น FlXa

4) FlXa กระตุ้น FX ให้เป็น FXa โดยมี FVllla เป็น cofactor


2. Extrinsic หรือ Tissue factor pathway เกิดจากการกระตุ้นโดย Tissue factor (Flll) ที่สร้างจากชั้น Subendothelium ของหลอดเลือด ประกอบด้วย 2 ขั้นตอนคือ

1) เมื่อหลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ / ฉีกขาด TF จะรวมตัวกับ FVll ได้เป็น TF-FVll ซึ่งจะกระตุ้นให้ FVll เปลี่ยนเป็น FVlla (นอกจากนั้น FlXa, FXlla และ IIa ยังสามารถกระตุ้นให้ FVll เปลี่ยนเป็น FVlla ได้ด้วย)

2) สารประกอบเชิงซ้อน TF-Vlla ที่ได้ จะกระตุ้นให้ FlX และ FX เปลี่ยนเป็น FlXa และ FXa ตามลำดับ


ขั้นตอนสุดท้ายเรียกว่า Final common pathway เริ่มต้นด้วยการทำงานของ FXa ร่วมกับ FVa เป็น cofactor ทำหน้าที่เปลี่ยน Prothrombin (Fll) ให้เป็น Thrombin (Flla) จากนั้นThrombin จะเปลี่ยน Fibrinogen (Fl) ให้เป็น Fibrin (Fla) monomer โดย Fibrin monomer จะเข้ามาเกาะกลุ่มกันเกิดเป็น Soft clot ซึ่งมีลักษณะที่ไม่เสถียร ต้องมีการเปลี่ยนแปลงเป็น Hard clot โดยอาศัย FXllla (Fibrin stabilizing factor) เพื่อทำให้ Clot ที่ได้มีความเสถียรและแข็งแรงมากขึ้น

โปรดติดตามตอนต่อไป

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 2

Warfarin

Warfarin เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (anticoagulant)



กลไกการออกฤทธิ์
1. ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (clotting factor)
- clotting factors: II, VII, IX, X
- Protein C, Protein S
2. รบกวนเอนไซม์ Vitamin K epoxide reductase complex-1 (VKORC-1) ดังนั้น Warfarin จึงจัดเป็น Vitamin K antagonist



เภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamic) ของ Warfarin
- ลดปริมาณ Vitamin K dependent clotting factors 30-50%
- ลดการทำงานของ clotting factor ที่ถูกสร้างหลังจากได้รับยาเหลือ 10-40% จากปกติ โดยไม่มีผลต่อ clotting factor ที่อยู่ในเลือดก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยา ดังนั้น จึงต้องใช้ระยะเวลา 7-10 วัน จึงจะเห็นผลของยาได้อย่างเต็มที่


เภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) ของ Warfarin
- มี 2 isomer คือ R และ S isomer ในปริมาณเท่ากัน โดย S มีฤทธิ์แรงกว่า R 2-5 เท่า แต่ R มีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่า
- มีการเปลี่ยนสภาพยาโดยตับเกือบ 100%
- สำหรับ S isomer ใช้ CYP450 2C9 (major) และ 3A4 (minor) หากใช้ร่วมกับ metronidazole, cotrimoxazole เป็นต้น จะเกิดปฏิกิริยารุนแรง
- สำหรับ R isomer ใช้ CYP450 3A4 และ 1A2 หากใช้ร่วมกับ omeprazole, cimetidine เป็นต้น จะเกิดปฏิกิริยาเล็กน้อยถึงปานกลาง
- มีการดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดีมาก โดยที่อาหารไม่รบกวนการดูดซึม
- มีการจับกับโปรตีนในเลือดสูงมาก (protein binding 99%)


ข้อบ่งใช้ของยา Warfarin
- ใช้รักษา และป้องกันโรค deep vein thrombosis (DVT)
- ใช้รักษา และป้องกันโรค pulmonary embolism (PE)
- ใช้ในผู้ป่วยลิ้นหัวใจพิการหรือใช้ลิ้นหัวใจเทียม (mechanical prosthetic heart valves)
- ป้องกันการเกิดก้อนเลือดอุดตันจากโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Atrial Fibrillation), หลอดเลือดสมองตีบ (embolic stroke หรือ recurrent cerebral infarction), กล้ามเนื้อหัวใจตาย


การติดตามการรักษา
ติดตาม ผลการรักษาโดยวัดค่า INR (International Normalized Ratio) ซึ่งคำนวณจาก

PT คือ Prothrombin Time
ISI คือ International Sensitivity Index

ความสัมพันธ์ระหว่างการอุบัติการณ์เกิดก้อนเลือดอุดตันในสมองหรือการเกิดเลือดออกในสมอง กับ ค่า INR


ในคนปกติ จะมีค่า INR ประมาณ 1-1.2 และสำหรับในผู้ป่วย จะมีเป้าหมาย INR อยู่ในช่วง 2.0-3.0 ทั้งนี้ ขึ้นกับโรคและปัจจัยต่างๆของผู้ป่วยแต่ละคน
จากกราฟ แกน y คือ โอกาสการเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมอง หรือ การเกิดเลือดออกในสมอง (จำนวนเท่าของคนปกติ)
แกน x คือ ค่า INR
เส้นสีแดง แสดงถึงโอกาสการเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมองที่ระดับค่า INR ต่างๆ
เส้นประสีฟ้า แสดงถึง โอกาสการเกิดอาการข้างเคียง คือ มีเลือดออกในสมองที่ระดับค่า INR ต่างๆ
จะเห็นว่า ที่ช่วง INR 2.0-3.0 จะมีโอกาสเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมองและเลือดออกในสมองอยู่ในระดับต่ำที่สุด หากค่า INR น้อยกว่า 2.0 จะมีโอกาสเกิดก้อนเลือดอุดตันที่สมองมากขึ้น หากค่า INR มากกว่า 3.0 จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในสมองมากขึ้น Warfarin จึงจัดเป็นยาที่มี Therapeutic Index แคบ


การเริ่มยา Warfarin
ในต่างประเทศ เช่น ในคนแอฟริกัน จะตอบสนองต่อยาได้ดีในขนาดสูง แต่ขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยไทยคือ 3-5 mg/day ทั้งนี้เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในประชากรไทย มียีนที่ตอบสนองต่อ Warfarin ในขนาดต่ำได้ดี
เริ่มยาในขนาดต่ำกว่า 3 mg ในกรณีที่
- ผู้ป่วยมี albumin ต่ำ (malnutrition)
- ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 75 ปี ซึ่งมีการทำงานของตับลดลง
- ผู้ป่วยมีการทำงานของหัวใจลดลง
- ผู้ป่วยโรค hyperthyroidism
- ผู้ป่วยมีการใช้ยาอื่นร่วมด้วย ซึ่งเป็นยาที่เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาได้
เริ่มยาในขนาด 5 mg ในกรณีที่
- ผู้ป่วยรับประทานมังสวิรัติ (เนื่องจากในผักใบเขียวมีปริมาณ Vitamin K สูง)
- น้ำหนักตัวมาก
หลังจากได้รับยาเป็นเวลา 3 วัน ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจค่า INR หากพบว่าค่า INR
- ต่ำกว่า 1.5 ควรเพิ่มขนาดยา
- 1.5-1.9 คงขนาดเดิม
- มากกว่าหรือเท่ากับ 2.0 ให้ลดขนาดยาลง
ทั้งนี้เพื่อให้ค่า INR ที่ steady state (ใน 7-10 วันหลังจากได้รับยา) อยู่ในช่วง 2.0-3.0


การปรับขนาดยา
การปรับขนาดยาในแต่ละครั้งนั้น ไม่ควรเกิน 20% ของขนาดยาใน 1 สัปดาห์ ซึ่งหลักในการปรับขนาดยาทำได้โดย
- ปรับ 5-10% หากค่า INR อยู่นอกเป้าหมายน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.5
- ปรับ 10-20% หากค่า INR อยู่นอกเป้าหมาย 0.5-1.0
ข้อยกเว้น สามารถปรับขนาดยามากกว่า 20% เมื่อ
- เกิดปฎิกิริยาระหว่างยาที่รุนแรง
- ค่า INR ห่างจากเป้าหมายมาก
ตัวอย่างการปรับขนาดยา
ผู้ป่วยใช้ Warfarin 3 mg/day (21 mg/week) วัดค่า INR ในวันที่ 10 หลังจากได้รับยา ได้เท่ากับ 1.7 โดยมีเป้าหมายอยู่ที่ 2.0-3.0 ดังนั้นจึงพิจารณาปรับเพิ่มขนาดยา 7% ของขนาดยาใน 1 สัปดาห์ ซึ่งคิดเป็นขนาดยาประมาณ 1.5 mg หรือครึ่งเม็ด 3 mg การบริหารยาอาจทำได้โดย ให้ยาขนาด 3 mg 1 เม็ดทุกวันดังเดิม ยกเว้นวันจันทร์ ให้ขนาด 4.5 mg หรือ 1 เม็ดครึ่ง


ปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของ Warfarin
1. อาหาร อาหารที่มี Vitamin K สูง เช่น กะหล่ำปลี คะน้า ผักโขม ทำให้ลดฤทธิ์ของ Warfarin
2. โรคร่วม
-Hypermetabolic states: ไข้, Hyperthyroidism, Infection ทำให้เพิ่มการทำลาย clotting factors ดังนั้น ฤทธิ์ Warfarin จึงเพิ่มขึ้น
- ตับทำงานบกพร่อง ทำให้สร้าง clotting factors ลดลง มีผลเพิ่งฤทธิ์ของ Warfarin
- Malnutrition: albumin ต่ำ ทำให้มี Warfarin ในรูปอิสระสูงขึ้น มีผลเพิ่มฤทธิ์ของ Warfarin
- หัวใจวาย (Heart Failure) ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงที่ตับลดลง จึงลดการขจัดยา Warfarin มีผลเพิ่มฤทธิ์ของ Warfarin
- Hypothyroidism ทำให้การทำลาย clotting factors ลดลง มีผลลดฤทธิ์ของ Warfarin
3. พันธุกรรม ผู้ที่มียีนที่ควบคุม CYP450 2C9 ผิดปกติ จะทำให้การขจัดยา Warfarin ผิดปกติ หรือผู้ที่มียีนที่ควบคุม VKORC-1 แตกต่างกัน จะมีการตอบสนองต่อยา Warfarin แตกต่างกัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าคนไทยส่วนใหญ่มียีนที่ทำให้มีการตอบสนองต่อยาได้ดี


อาการข้างเคียงของยา Warfarin
ที่พบบ่อยคือ มีเลือดออกที่อวัยวะต่างๆ เช่น สมอง ตา ปาก จมูก ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น โดยอาการที่รุนแรงได้แก่ ตาย, ต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล และต้องได้รับการรักษาโดยยาต้านฤทธิ์ Warfarin ได้แก่ Vitamin K (Phytonadione), Fresh Frozen Plasma (FFP) ส่วนอาการที่ไม่รุนแรงได้แก่ เลือดกำเดา, เป็นจ้ำตามผิวหนัง, เลือดออกที่เหงือก, ฉี่เป็นเลือด

ที่พบน้อยคือ เนื้อผิวหนังตายจากการใช้ยา Warfarin (Warfarin Induced Skin Necrosis),นิ้วเท้ามีสีม่วง (Purple Toe Syndrome), ผมร่วง, ปวดท้อง, คลื่นไส้, อาเจียน


การใช้ Warfarin ในหญิงตั้งครรภ์
Warfarin เป็นยาที่จัดอยู่ใน FDA Pregnancy Category X โดยมีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการพิการแต่กำเนิดของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสแรก อาจเกิด nasal hypoplasia และ stippled epiphyseal calcification ทั้งนี้เนื่องจาก Warfarin ไปยับยั้ง Vitamin K ซึ่งมีความสำคัญกับการเรียงตัวของเนื้อกระดูกและการก่อตัวของแคลเซียมในกระดูกให้แข็งแรงยิ่งขึ้น
[รูปดั้งยุบ แขนขาสั้น]
สำหรับการใช้ Warfarin ระหว่างการตั้งครรภ์ในไตรมาส 2 หรือ 3 อาจทำให้ระบบประสาทส่วนกลางของทารกผิดปกติ สำหรับผู้ที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาจเลือกใช้ heparin แทนได้


ข้อปฏิบัติตนสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin
1. หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก
2. สวมถุงมือหากต้องใช้อุปกรณ์มีคม
3. ลด ละ เลิก การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
4. ระมัดระวังการลื่นล้ม โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
5. สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่รถจักรยานยนต์
6. หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง
7. หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม
8. แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานยา Warfarin
9. หากมีการย้ายถิ่นฐาน ให้นำประวัติผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเดิมมาด้วย


การให้คำแนะนำการใช้ยา Warfarin แก่ผู้ป่วย
1. ยา Warfarin คืออะไร ออกฤทธิ์อย่างไร
2. ทำไมท่านต้องรับประทานยา Warfarin
3. ระยะเวลาที่ต้องรับประทานยา และวิธีการใช้ยา เพราะในบางครั้งอาจมีการใช้ยาขนาดต่างกันในแต่ละวัน
4. อธิบายความหมาย และเป้าหมายของค่า INR และความสำคัญในการตรวจเลือดอย่างสม่ำเสมอเพื่อลดความเสี่ยงการเกิดภาวะเลือดออกหรือลิ่มเลือดอุดตัน
5. ความสำคัญของการรับประทานยาอย่างถูกต้องสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง
6. ข้อปฏิบัติหากลืมรับประทานยา
7. ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) อาหารเสริมและสมุนไพร
8. ชนิดอาหารที่มี vitamin K สูง และผลที่มีต่อค่า INR
9. การคุมกำเนิดและผลของ Warfarin ต่อทารกในครรภ์
10. อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่าย และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
11. การติดต่อกรณีฉุกเฉิน

โปรดติดตามตอนต่อไป

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 3

ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet drugs, Antithrombotic drugs)

ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยขัดขวางการเกาะติดของเกล็ดเลือดกับผนังหลอดเลือดและการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ในทางทฤษฎียากลุ่มนี้น่าจะใช้ได้ผลดีกับ Thrombotic disease ที่เกิดในหลอดเลือดแดง เนื่องจากลิ่มเลือดที่เกิดในหลอดเลือดแดงประกอบด้วยเกล็ดเลือดเป็นส่วนใหญ่

1. Aspirin

Aspirin ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ cyclooxygenase-1 (COX-1) ที่อยู่ในเกล็ดเลือดแบบไม่ผันกลับ ทำให้เกล็ดเลือดไม่สามารถสร้างสาร Thromboxane A2 (TXA2) ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด และทำให้หลอดเลือดหดตัวด้วย ฤทธิ์ในการยับยั้งการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือดจะคงอยู่ตลอดอายุขัยของเกล็ดเลือด (8-11 วัน) เพราะเกล็ดเลือดไม่สามารถสร้างเอนไซม์ COX มาทดแทนได้



ขนาดยาที่ใช้
: ขนาดยาเริ่มต้นคือ 160-325 mg
: ขนาดยาที่ใช้ในระยะยาวคือ 75-160 mg


ข้อบ่งใช้
1. อาการปวดและไข้ : ใช้ระงับอาการปวดที่ไม่รุนแรงนัก เช่น ปวดศีรษะ, ปวดฟัน, ปวดประจำเดือน, ปวดกล้ามเนื้อ, ปวดข้อ โดยใช้ได้ผลดีกับอาการปวดที่เกิดร่วมกับการอักเสบ
2. ใช้ป้องกันและรักษา myocardial infarction, ischemic strokes, occlusion of coronary grafts และ deep vein thrombosis หลังการผ่าตัด


ข้อห้ามใช้
1. แพ้ยาในกลุ่ม salicylates หรือ NSAIDs อื่นๆ
2. เป็นหรือมีประวัติของแผลเปื่อยเปปติก (Peptic ulcer)
3. อาการไข้ที่เกิดจากไข้เลือดออก และไข้จากการติดเชื้อไวรัสอื่นๆ
4. ภาวะเลือดหยุดไหลยาก
5. โรคตับที่รุนแรง
6. ภาวะขาดวิตามินเค
7. ผู้ที่กำลังได้รับยากันเลือดแข็งตัว หรือผู้ที่กำลังจะได้รับการผ่าตัด
8. หญิงตั้งครรภ์ใกล้คลอด
9. เด็กอายุต่ำกว่า 1 ขวบ


อาการไม่พึงประสงค์

1. ทำให้เกิดอาการระคายเคืองของระบบทางเดินอาหาร เช่น แสบท้อง ท้องอืด แน่นยอดอก ปวดท้อง อาจมีเลือดออกและมีแผลในทางเดินอาหาร ควรแนะนำให้ทานหลังอาหารทันที

2. อาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ มึนงง สับสน ง่วงนอน หรืออาการผิดปกติทางจิต ซึ่งพบได้บ่อยพอสมควร โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ การให้ aspirin ขนาดสูงๆ ในการรักษาโรคข้ออักเสบ มักทำให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่า salicylism อาการที่พบบ่อยคือ มีเสียงในหู (tinnitus) วิงเวียน (dizziness) และหูหนวกชั่วคราว (temporary deafness) ควรลดขนาดของยาลงหรือให้ดื่มน้ำมากๆ ประมาณวันละ 2 ลิตรขึ้นไป

3. ยามีผลน้อยต่อตับเมื่อให้ในขนาดการรักษา แต่ในผู้สูงอายุยาจะมีผลต่อตับมากกว่าในคนหนุ่มสาว

4. การใช้ยาในผู้ป่วยที่ไตทำงานปกติไม่ค่อยมีปัญหา แต่การใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคไตร่วมด้วย จะทำให้อัตราการกรองที่โกลเมอรูไลลดลง เกิดการคลั่งของเกลือและน้ำได้ ซึ่งมีผลทำให้ตัวบวม ระดับโปแตสเซียมในเลือสูงขึ้น

5. aspirin จะขัดขวางการสร้าง PGs ที่ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดตัว ดังนั้นในหญิงตั้งครรภ์ใกล้คลอด จะทำให้การคลอดยืดเยื้อออกไปจนเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้ และผลต่อเกล็ดเลือดอาจทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้

6. ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 18 ปี ซึ่งใช้ aspirin ลดไข้จากการติดเชื้อไวรัส (ไข้หวัดใหญ่, อีสุกอีใส) พบว่าทำให้เกิด Reye?s syndrome มีอาการที่สำคัญคือ severe vomiting, drowsiness, liver damage, encephalopathy สำหรับกลไกที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการดังกล่าวยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าaspirin มีส่วนเสริมให้อาการรุนแรงขึ้น


2. Clopidogrel

Clopidogrel ออกฤทธิ์โดยจับกับตัวรับบนเกล็ดเลือดที่ชื่อ Adenosine phosphate (ADP) receptor แบบไม่ผันกลับ ซึ่งเป็นตัวรับที่มีความสำคัญต่อการเกิดการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด และการเกิด cross-linking โดยไฟบริน



ขนาดยาที่ใช้ : เริ่มต้นในขนาด 300-600 mg และต่อด้วยขนาด 75 mg ทุกวัน

ข้อบ่งใช้ : ป้องกันการเกิดภาวะหลอดเลือดตีบตันในผู้ป่วย MI, ischemic stroke

อาการไม่พึงประสงค์ : รบกวนทางเดินอาหาร (GI upset), ปวดหัว, วิงเวียน, เลือดออกในทางเดินอาหาร, ความผิดปกติของระบบเลือด แต่พบน้อยมาก เช่น ภาวะไขกระดูกฝ่อ, ภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลน้อย

โปรดติดตามตอนต่อไป

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 4

อันตรกิริยาระหว่างยา Warfarin กับยาอื่นๆ

การเกิดอันตรกิริยาของยา มีการกำหนดระดับและความสำคัญของอันตรกิริยาไว้เป็นสากล โดยแบ่งระดับนัยสำคัญของการเกิดอันตรกิริยา(Significant Rating) : แบ่งเป็น 5 ระดับ ดังนี้

ระดับที่ 1 ความรุนแรง-Major, หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา-Suspected หรือมากกว่า
ระดับที่ 2 ความรุนแรง-Moderate, หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา-Suspected หรือมากกว่า
ระดับที่ 3 ความรุนแรง-Minor, หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา-Suspected หรือมากกว่า
ระดับที่ 4 ความรุนแรง-Major/Moderate, หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา-Possible
ระดับที่ 5 ความรุนแรง-Minor, หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา-Possible หรือ ความรุนแรง-Any, หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา-Unlikely


การแบ่งระดับนัยสำคัญจะสังเกตจากระยะเวลาที่เริ่มแสดงอาการการเกิดอันตรกิริยา(Onset), ความรุนแรงของการเกิดอันตรกิริยา(Severity), และหลักฐานการเกิดอันตรกิริยา(Docomentation)

- ระยะเวลาที่เริ่มแสดงอาการการเกิดอันตรกิริยา(Onset) : แบ่งเป็น 2 ช่วง คือ
Rapid : เกิดอาการแสดงขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง
Delayed : ใช้เวลานานเป็นวันหรือสัปดาห์กว่าจะเกิดอาการ

- ความรุนแรงของการเกิดอันตรกิริยา(Severity) : ช่วยในการเปรียบเทียบประโยชน์ที่จะได้รับหากใช้ยาร่วมกันและความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรกิริยาหากใช้ยาร่วมกัน แบ่งเป็น 3 ระดับ
Major : มีความรุนแรงถึงชีวิต หรือสร้างความเสียหายอย่างถาวร
Moderate : ผลที่เกิดขึ้นทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลง ต้องการรักษาเพิ่มขึ้น ใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น
Minor : มีความรุนแรงน้อย ( little effect )

- หลักฐานการเกิดอันตรกิริยา(Documentation) : หลักฐานที่ยืนยันว่ามีการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยานี้ขึ้นจริง แบ่งเป็น 5 ระดับ
Established : proven to occur in well-controlled studies
Probable: very likely, but not proven clinically
Suspected: may occur, some good data, needs more study
Possible: could occur, but data are very limited
Unlikely: doubtful; no good evidence of an altered clinical effect








โปรดติดตามตอนต่อไป

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 5

อันตรกิริยาระหว่างยา Warfarin กับสมุนไพร




โปรดติดตามตอนต่อไป

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 6

อันตรกิริยาระหว่างยา Warfarin กับอาหาร

หลายท่านคงจะทราบแล้วว่า การรับประทานอาหารที่มีวิตามินเคสูง จะทำให้ฤทธิ์ในการต้านการแข็งตัวของเลือดของวาร์ฟารินลดลง (สังเกตได้จากค่า INR ลดลง) ซึ่งอาหารที่มีวิตามินเคสูง ส่วนใหญ่ได้จากพวก ผักใบเขียว แต่ในขณะเดียวกันการรับประทานอาหารบางชนิดอาจช่วยเสริมฤทธิ์ในการทำงานของวาร์ฟาริน



แต่หากทานอาหารเหล่านี้เป็นประจำอยู่แล้ว ไม่ควรเปลี่ยนแปลงปริมาณอาหารที่ทานจากเดิมมากนัก เนื่องจากจะส่งผลให้ค่า INR เปลี่ยนแปลงไปมาก


อันตรกิริยาระหว่างยา Warfarin กับแอลกอฮอล์

การดื่มแอลกอฮอล์ในขณะที่รับประทานยาวาร์ฟาริน อาจทำให้เลือดแข็งตัวช้าลง เนื่องจากแอลกอฮอล์ทำให้การแปรสภาพของยาวาร์ฟารินช้าลง และการสร้างสารช่วยในการแข็งตัวของเลือด (clotting factors)ลดลง ซึ่งทำให้เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกได้


อันตรกิริยาระหว่างยา Warfarin กับโรค

Warfarin? Bleeding*
*อาการเลือดออก หมายถึง ภาวะเลือดออกจากโรคต่างๆ รวมถึง ภาวะที่เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่าย เช่น ขาดวิตามินเค การขาดวิตามินซี การเป็นแผลในทางเดินอาหาร การติดเชื้อที่เยื่อหุ้มหัวใจ

โดยปกติ การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่กำลังมีภาวะเลือดออก หรือ มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกที่รุนแรง รวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะตับอักเสบรุนแรงด้วย


Warfarin ? Diabetes
การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดควรใช้ด้วยความระมัดระวัง ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เนื่องจาก อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเลือดออกได้ ควรมีการติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่า หากมีอาการเลือดออก ปวด บวม ปวดหัว มึนงง ไม่มีแรง หรือ เลือดหยุดไหลช้ากว่าปกติ หรือ การมีเลือดออกขณะแปรงฟัน หรือ มีเลือดปนออกมากับปัสสาวะหรืออุจจาระ ควรรีบไปพบแพทย์


Warfarin? Hypertension
การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงมากๆ หรือ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในสมองได้ แม้ในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตไม่สูงมากนักก็ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง


Warfarin ? Liver Disease
เนื่องจากตับเป็นอวัยวะที่ใช้ในการแปรสภาพยาเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับผิดปกติจึงมีผลต่อการใช้ยาอย่างมาก โดยในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับผิดปกติ จะทำให้การแปรสภาพยาลดลง จึงทำให้ยาออกฤทธิ์ได้นานขึ้น และนอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีสารที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือดลดลงอีกด้วย (clotting factors) ดังนั้น การใช้วาร์ฟารินด้วยความระมัดระวังและติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับอาการต่างๆที่ควรมาพบแพทย์ เช่น อาการเลือดออก ปวด บวม ปวดหัว มึนงง ไม่มีแรง หรือ เลือดหยุดไหลช้ากว่าปกติ หรือ การมีเลือดออกขณะแปรงฟัน หรือ มีเลือดปนออกมากับปัสสาวะหรืออุจจาระ


Warfarin? Protein C Deficiency
การเกิดเนื้อเยื่อตาย เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยมากในช่วงที่มีการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด แต่หากพบจะพบในช่วงของการเริ่มต้นใช้ยา จากการที่มีลิ่มเลือดไปอุดตันที่หลอดเลือดดำที่เนื้อเยื่อบริเวณชั้นหนังแท้ หรือบริชั้นใต้ผิวหนัง ในคนที่มีประวัติว่ามีคนในครอบครัวเป็นโรคขาด Protein C หรือ มีอาการแสดงทางคลินิกของภาวการณ์ขาด Protein C หรือการขาด Protein S อาจทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดมากกว่าปกติ จึงทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดเนื้อเยื่อตายได้ ดังนั้นการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจึงควรใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้โดยการใช้ heparin ร่วมด้วยในช่วง 5-7 วันแรกที่ใช้ยาวาร์ฟาริน หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่นๆ แต่หากเริ่มมีการเกิดเนื้อเยื่อตายแล้ว ให้หยุดใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและให้วิตามินเค หรือ frozen plasma


Warfarin ? Fluid Retention, Nephrotic Syndrome, Hyperlipidemia, Hypothyroidism
ผู้ป่วยที่มีภาวะเหล่านี้อาจทำให้การตอบสนองต่อยาวาร์ฟารินและยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่นๆลดลง ดังนั้น จึงควรมีการติดตามค่า INR และปรับขนาดยาให้เหมาะสม


Warfarin? Congestive Heart Failure, Collagen Vascular Disease, Diarrhea, Fever, Malabsorption Syndrome, Hyperthyroidism
ผู้ป่วยที่มาภาวะเหล่านี้ อาจมีการตอบสนองต่อวาร์ฟาริน และยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่นๆ มากกว่าปกติ ดังนั้น จึงควรมีการติดตามค่า INR และปรับขนาดยาให้เหมาะสม นอกจากนี้ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับอาการที่ควรมาพบแพทย์ได้แก่ อาการเลือดออก ปวด บวม ปวดหัว มึนงง ไม่มีแรง หรือ เลือดหยุดไหลช้ากว่าปกติ หรือ การมีเลือดออกขณะแปรงฟัน หรือ มีเลือดปนออกมากับปัสสาวะหรืออุจจาระ


Warfarin? Renal Dysfunction
ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาวาร์ฟารินในผู้ป่วยโรคไต แต่ก็อาจทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกได้ ดังนั้นจึงควรใช้ยาต้านารแข็งตัวของเลือดอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยโรคไตระดับปานกลางถึงรุนแรง และคิดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด นอกจากนี้ ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการดังต่อไปนี้ อาการเลือดออก ปวด บวม ปวดหัว มึนงง ไม่มีแรง หรือ เลือดหยุดไหลช้ากว่าปกติ หรือ การมีเลือดออกขณะแปรงฟัน หรือ มีเลือดปนออกมากับปัสสาวะหรืออุจจาระ

โปรดติดตามตอนต่อไป

[ธวัชชัย วรรณสว่าง]

ความรู้เรื่องยาต้านการแข็งตัวของเลือด ตอนที่ 7

การร่วมมือระหว่างร้านยาและโรงพยาบาล

ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินควรจะได้รับบัตรประจำตัว ซึ่งแสดงขนาดยาวาณ์ฟารินที่ได้รับและค่า INR ที่ตรวจในแต่ละครั้ง และมีการบันทึกยาที่ผู้ป่วยใช้ เภสัชกรโรงพยาบาลควรแจ้งให้ผู้ป่วยแสดงบัตรทุกครั้งเมื่อไปพบเภสัชกรที่ร้านยา เพื่อจะได้ทราบว่าผู้ป่วยกำลังใช้ยาวาร์ฟารินอยู่และผู้ป่วยจะได้รับยาที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรกิริยากับวาร์ฟาริน

เภสัชกรร้านยาเมื่อทำการจ่ายยาให้ผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟารินอยู่ ต้องทำการบันทึกชื่อ ขนาดและปริมาณยาที่จ่ายลงในบัตรประจำตัวผู้ป่วย เพื่อเป็นข้อมูลให้แก่โรงพยาบาลต่อไป นอกจากนี้ เภสัชกรร้านยายังสามารถช่วยติดตามอาการไม่พึงประสงค์ เช่น อาการเลือดออก และส่งรายงานไปยังโรงพยาบาลต่อไป

นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ใช้ยาวาร์ฟารินควรแจ้งแพทย์หรือปรึกษาเภสัชกรก่อนจะใช้ยาหรือสมุนไพรใดๆ เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยที่จะไม่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต








ขอบคุณที่ติดตาม

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เรียบเรียงโดย
นศ.ภ.เต็มสิริ นิ่มบุญจาช, นศ.ภ.ปภาพิต รุ่งจิรธนานนท์, นศ.ภ.มัสยา คุณมาศ, นศ.ภ. ปภัสรา วรรณทอง, นศ.ภ. วัณณิตา ศรีสุข

[yeddamon]

ขอบคุณครับ

[somsak01]

ขอบคุณครับ