สอบถามผู้รู้(ชำนาญการมากกว่า..)

[Pharcist]

คนไข้มีภาวะ ไขมันในเลือดสูง กล้ามเนื่อหัวใจขาดเลือด เพิ่งกลับจากโรงพยาบาลด้วยมาได้ประมาณ 5 วัน กำลังกินยา Isodil Sublin. isodil 10 mg , simvastatin 10 mg, Aspirin 81 mg และ ยาระบาย
วันนี้คนไข้มาที่ร้านเนื่องจากปวดหัวไมเกรน มึนตึบๆ กินพารามาแล้ว 4 วัน อาการดีขึ้นตอนกินยา พอหมดฤทธิ์ยาก็เป็นอีก
ถ้าเจอแบบนี้...จะใช้ยาอะไรดีอ่ะ เคสนี้ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวไป เพราะคนไข้บอกว่า ไม่ได้ปวดมากกจนทนไม่ได้ กินพารา แล้วมีคนนวดขมับก็จะดีขึ้น ก็ดีขึ้น เลยให้กินพาราต่อไป แต่เฉพาะเวลาปวด ไม่อยากจ่ายยาอะไรไปเพราะเค้ามีภาวะความเสี่ยงอ่ะ กังวล...แนะนำการปฏิบัติตัวดีกว่า ...
ขอบคุณคะ

[SinWiSuth]

เท่าที่ผมประเมินได้ เค้าน่าจะปวดหัวจากยา nitrate นะครับ

A persistent, throbbing headache commonly occurs following isosorbide dinitrate administration. Although nitrate-induced headaches usually diminish quickly, aspirin or other analgesic agents may be given to alleviate the pain. Severe or prolonged headaches are rare but warrant prompt medical attention

Extended-release tablets or capsules: Administer intact; should not be chewed. If headache occurs and cannot be effectively controlled, oral doses may be given with meals
ref: Mdconsult

[SinWiSuth]

ถ้า approach สาเหตุอื่นๆ แล้วไม่พบ
ก็น่าจะมาจากเรื่องของ ADRs
กรณีแบบนี้ผมคิดว่าในฐานะเภสัชกรร้านยา
เราจะน่าแนะนำให้เค้ากลับไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลครับ
และน่าจะเขียน Pharmacist's note ไป ว่าเราประเมินอะไรไปบ้าง
และเราสงสัยอะไร นอกจากนี้ก็ recommend ไปว่าเราคิดเห็นอย่างไร

ผมไม่แน่ใจว่า case นี้ diagnosis ว่าเป็นอะไรกันแน่
เพราะมันจะมีผลต่อยาที่น่าจะใช้มากเหมือนกัน
หากไม่มีข้อห้ามใช้เลย ก็น่าจะ beta blockers มาก่อน
รองๆ ลงมาก็น่าจะ non แล้วตามด้วย dihydropyridine CCBs
สุดท้ายเลยถึงจะมา Nitrates
อีกประเด็นก็คือเรื่อง dual antiplatelet ด้วย ถ้าเกินจาก stable angina ก็น่าจะใช้นะครับ
ถ้าไม่มีข้อห้ามใช้

play safe ก็คง suggest ไปว่า หากจำเป็นต้องใช้ nitrate จริงๆ
ขอพิจารณาปรับเปลี่ยนเป็น pc แล้วแนบเอกสารอ้างอิงที่น่าเชื่อถือส่งไปด้วยครับ

อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลก็บอกว่าอาการจะค่อยๆ ดีขึ้นและหายไปในที่สุด
ถ้ามันไม่รบกวนเค้ามาก และเค้าพอทนได้ อาจจะแค่ให้คำแนะนำเค้า
และให้เค้าลองทนดูก่อนก็ได้ครับ แต่ถ้าไม่ไหว ก็ต้องกลับไปพบแพทย์ล่ะครับ

[Pharcist]

ขอบคุณ คุณ SinWiSuth มากเลยคะที่แนะแนวทาง....
ตอนนั้นลืมคิดถึง ADRs ของ nitrate ไปเหมือนกัน ส่วนผลการวินิจฉัยของหมอก็ไม่ได้ถามคนไข้ละเอียดมาก คือคนไข้เองก็ตอบไม่ละเอียดคะ รอบแรกมาที่ร้านเพราะปวดหัว ก็ต้องรบกวนคนไข้กลับไปเอายาที่กินมาให้ดูคะ และก็คนไข้เพิ่งรู้ว่ามีภาวะไขมันในเลือดสูงเหมือนกัน ตอนนั้นคิดถึงการใช้ยาที่ไม่เกิดอัตรกิริยา และไม่มีข้อข้อห้ามใช้มากกว่า เลยลืมนึกถึงเรื่องอื่นๆๆไป ลูกค้าเป็นคนในหมู่บ้านเดียวกัน ถ้ายังไงกคงได้เจอเค้าอีก คงจะได้ทำอย่างที่คุณ SinWiSuth แนะนำ ...จะได้เป็นการแสดงพลังของวิชาชีพเราบ้าง

[SinWiSuth]

ลองหาๆ paper ดู มีอันนี้แหละน่าสนใจ แต่ผม access ไม่ได้
ใครเข้าได้ ช่วยเอารายละเอียดมาลงก็จะดีมากเลยนะครับ

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16907656