คิดเห็นยังไงบ้าง กับการห้ามข้าราชการเบิกค่ายาบางตัวกับเวชภัณ

[ShioMi]

งั้นก็เสนอนโยบายใหม่ให้ข้าราชการไป
"ปรับสิทธิ์ให้เบิกได้เหมือนสิทธิ์อื่น แต่ปรับยาเป็น local เหมือนสิทธิ์อื่นเช่นกัน ชดเชยค่าใช้จ่ายกันไป"

สิทธิ์อื่นๆก็รับใช้ชาติเหมือนกัน ทำไมไม่เห็นได้ยา original บ้าง - -*

ประสบการณ์ส่วนตัว แม่ได้ยาความดันมาจาก รพช เป็นยา local กิน 3 ตัว คุมไม่ค่อยอยู่ เลยให้ย้ายมาเบิกที่ใหม่ เอา original ไปกินแทน ความดันเหลือ 110 - -" ยาสูตรเดิม เปลี่ยนยี่ห้อเฉยๆ

[Barrios]

เห็นใจครับ สำหรับข้าราชการที่ยอมทำงานรับเงินเดือนน้อย ๆ (ลองดูเงินเดือนหมอ ทันตฯ แล้วจะเข้าใจสำหรับเงินเดือนข้าราชการอื่น ๆ ไม่ต่างกันมาก) แล้วยังต้องมาถูกตัดสิทธิ์ ที่สำคัญดูเหมือนสิทธิบางอย่างจะน้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาฟรี ถ้าตัดสิทธิกันอย่างงี้ก็ควรจะขึ้นเงินเดือนด้วยมาชดเชยกัน

แต่เนื่องจากรัฐบาลไม่มีเงิน การพิจารณาเรื่องสิทธิในการรักษาไม่ได้พิจารณาจากประสิทธิภาพแล้ว มันพิจารณาจากค่าใช้จ่าย จากราคายามากกว่า เรื่องกินยา local แล้วไม่หายอันนี้ต้องยอมรับกันแล้วว่าบางโรค บางยา ใช้แล้วไม่สามารถรักษาโรคได้จริง ๆ
แพทย์ที่เป็นกรรมการยา ED ของกลุ่มยาไขมัน เล่าว่า ทันทีที่เปิดประชุมประธานกล่าวว่า จะไม่เอา Lipitor เพราะไม่ชอบ pfizer (ทั้งที่ประชุมไม่ต้องพูดถึงผลการรักษา)
ไม่ใช่ข้าราชการครับ แต่ไม่ชอบเรื่องงี่เง่าแบบนี้เหมือนกัน

[Mheeflash]

แต่เนื่องจากรัฐบาลไม่มีเงิน การพิจารณาเรื่องสิทธิในการรักษาไม่ได้พิจารณาจากประสิทธิภาพแล้ว มันพิจารณาจากค่าใช้จ่าย จากราคายามากกว่า (1) เรื่องกินยา local แล้วไม่หายอันนี้ต้องยอมรับกันแล้วว่าบางโรค บางยา ใช้แล้วไม่สามารถรักษาโรคได้จริง ๆ
แพทย์ที่เป็นกรรมการยา ED ของกลุ่มยาไขมัน เล่าว่า ทันทีที่เปิดประชุมประธานกล่าวว่า จะไม่เอา Lipitor เพราะไม่ชอบ pfizer (ทั้งที่ประชุมไม่ต้องพูดถึงผลการรักษา) (2)
ไม่ใช่ข้าราชการครับ แต่ไม่ชอบเรื่องงี่เง่าแบบนี้เหมือนกัน

ไม่อยากให้มั่วข้อมูลแบบนี้ครับ กล่าวหาเลื่อนลอยระวังจะย้อนเข้าตัวเองนะครับ
1) พิจารณาทุกเรื่องครับ ไม่ใช่แค่ราคา ไม่เช่นนั้นผมคงเอาแป้งมาอัดเม็ดแล้วก็ขาย 100 เม็ดบาท ก็คงได้ขายสิครับ
2) เรื่อง atorvastatin นั้น เป็นเรื่องยาวมากๆ ทำไมคุณไม่พิจารณา simvastatin บ้างล่ะครับ นอกจากนั้น หาพิจารณา cost-utility analysis แล้ว คุณจะเข้าใจเองว่าทำไม atorvastatin จึงเบิกไม่ได้ (ย้ำนะครับ ไปอ่านดูให้ดีๆ ต่างประเทศที่มีกำลังจ่ายมากๆ อย่างอังกฤษหรือออสเตรเลียก็ใช้แนวทางนี้เหมือนกัน ทั้งๆ ที่มีรายได้เฉลี่ยสูงกว่าประเทศไทยเป็นสิบเท่า)

"Break the Banks"

[Wiz@rd.]

เรื่องราคาเป็นระเบียบการจัดซื้อของทางราชการครับ

การเบิกยา/เวชภัณฑ์บางส่วนได้หรือไม่ได้ เนื่องจาก ค่าใช้จ่ายในหมวดที่ว่าสูง ในกลุ่มราชการ

แต่การแก้ปัญหาด้วยการห้ามนั้น สิ้นคิดสิ้นดี

บางอย่างจำเป็นเช่นเข็มฉีดยา insulin / ยาวิตามิน / อื่นๆ
การจำกัดด้วยการห้ามเบิก แทนที่จะไปหาทางดูว่าคนไข้เบิกไปอย่างไร เท่าไหร่ แล้วดูคนไข้ที่มีปัญหา โรงพยาบาลที่มีปัญหา หน่วยงานที่มีปัญหาเป็นกรณีๆไป ด้วยการใช้การจัดการทางระบบ IT แทน (ซึ่งในอนาคตคงจะมีแน่ๆ ได้ข่าวแว่วๆมา)

[Barrios]

แต่เนื่องจากรัฐบาลไม่มีเงิน การพิจารณาเรื่องสิทธิในการรักษาไม่ได้พิจารณาจากประสิทธิภาพแล้ว มันพิจารณาจากค่าใช้จ่าย จากราคายามากกว่า (1) เรื่องกินยา local แล้วไม่หายอันนี้ต้องยอมรับกันแล้วว่าบางโรค บางยา ใช้แล้วไม่สามารถรักษาโรคได้จริง ๆ
แพทย์ที่เป็นกรรมการยา ED ของกลุ่มยาไขมัน เล่าว่า ทันทีที่เปิดประชุมประธานกล่าวว่า จะไม่เอา Lipitor เพราะไม่ชอบ pfizer (ทั้งที่ประชุมไม่ต้องพูดถึงผลการรักษา) (2)
ไม่ใช่ข้าราชการครับ แต่ไม่ชอบเรื่องงี่เง่าแบบนี้เหมือนกัน

ไม่อยากให้มั่วข้อมูลแบบนี้ครับ กล่าวหาเลื่อนลอยระวังจะย้อนเข้าตัวเองนะครับ
1) พิจารณาทุกเรื่องครับ ไม่ใช่แค่ราคา ไม่เช่นนั้นผมคงเอาแป้งมาอัดเม็ดแล้วก็ขาย 100 เม็ดบาท ก็คงได้ขายสิครับ
2) เรื่อง atorvastatin นั้น เป็นเรื่องยาวมากๆ ทำไมคุณไม่พิจารณา simvastatin บ้างล่ะครับ นอกจากนั้น หาพิจารณา cost-utility analysis แล้ว คุณจะเข้าใจเองว่าทำไม atorvastatin จึงเบิกไม่ได้ (ย้ำนะครับ ไปอ่านดูให้ดีๆ ต่างประเทศที่มีกำลังจ่ายมากๆ อย่างอังกฤษหรือออสเตรเลียก็ใช้แนวทางนี้เหมือนกัน ทั้งๆ ที่มีรายได้เฉลี่ยสูงกว่าประเทศไทยเป็นสิบเท่า)

"Break the Banks"[/quot


ตอบ
ข้อ 1 ครับ เรื่องคุณภาพยา หมายความว่าคำนึงถึงทีหลังไม่ใช่ priority แรก ๆ ไม่ได้สุดขั้วถึงขนาดเอาแป้งมารักษานะครับ
ข้อ 2 ครับ จะอธิบายยังไงว่า ED ชุดปัจจุบัน กับชุดที่ออกมาก่อนหน้านี้ถึงแตกต่างกันมาก lipitor เองเคยเข้ามาใน ED ฉบับที่แล้ว และมาถูกตัดออกใน ED ฉบับล่าสุด ยากลุ่ม ARB ก็เช่นกันหลุดออกไปทั้งยวง

เรื่องบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นบัญชีที่ใช้สำหรับคนทั่วประเทศ ดังนั้นการจะกำหนดให้ใช้ยาแพง ๆ บังคับใช้ทั่วประเทศ คงจะไม่เหมาะสมกับงบประมาณ, ED นั้นเหมาะสำหรับการประกาศเป็นเกณฑ์ใช้ทั่วประเทศ แต่ไม่จำเป็นจะต้องเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนั้น ๆ

[Mheeflash]

เรื่องราคาเป็นระเบียบการจัดซื้อของทางราชการครับ

การเบิกยา/เวชภัณฑ์บางส่วนได้หรือไม่ได้ เนื่องจาก ค่าใช้จ่ายในหมวดที่ว่าสูง ในกลุ่มราชการ

แต่การแก้ปัญหาด้วยการห้ามนั้น สิ้นคิดสิ้นดี (1)

บางอย่างจำเป็นเช่นเข็มฉีดยา insulin / ยาวิตามิน / อื่นๆ
การจำกัดด้วยการห้ามเบิก (2) แทนที่จะไปหาทางดูว่าคนไข้เบิกไปอย่างไร เท่าไหร่ แล้วดูคนไข้ที่มีปัญหา โรงพยาบาลที่มีปัญหา หน่วยงานที่มีปัญหาเป็นกรณีๆ (3) ไป ด้วยการใช้การจัดการทางระบบ IT แทน (ซึ่งในอนาคตคงจะมีแน่ๆ ได้ข่าวแว่วๆมา)

1) หลายๆ คนก็อยากมีแนวทางแก้ปัญหาที่ยั่งยืนครับ อย่างน้อยอยากให้ช่วยกันเสนอแนวทางแก้ปัญหาที่สมดุล ทั้งผู้บริหาร ผู้ใช้เวชภัณฑ์ และประชาชน
2) ไม่ได้จำกัดกับทุกตัวครับ ใช้กับบางตัวที่ไม่คุ้มค่าหรือ risk over benefit ซึ่งเหตุผลที่ชี้แจงก็มีเป็นลายลักษณ์อักษรอยู่แล้ว หากไม่เข้าใจก็ส่งจดหมายเป็นคำถามไปยังกรมบัญชีกลางได้ครับ ส่วนเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยากรณีอื่นๆ กรุณาศึกษา กฤษฎีกา ของกรมบัญชีกลางครับ ซึ่งตอนนี้กำลังแก้ไขจุดบกพร่องอยู่ โดยผลลัพธ์ที่คาดหมายไว้ ได้แก่ ลดการเบิกยาเกินความจำเป็น สามารถใช้ยาในส่วนของการป้องกันโรคได้ (ซึ่งทำให้เกิด cost-benefit) และอาจเิบิกค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ไม่ใช่ยาได้ แต่ไม่มีใครออกมารับประกันได้ว่าจะเสร็จเมื่อไร แต่ก็ยังดีกว่าการไม่ทำอะไรเลยครับ
3) คนที่ใช้ยาอย่างสมเหตุผล คงต้องการให้ทำแบบนั้น แต่ในแง่ของการบริหาร ปัญหาแบบนี้เกิดทุกวันวันละหลายกรณี การตามแก้ปัญหาก็เหมือนกับตักน้ำใส่ตุ่มที่รั่ว ไม่มีวันเต็ม คนตักก็ตักกันตลอดชีวิต ไม่มีประโยชน์

ตอบ
[color=#FF0000]ข้อ 1 ครับ เรื่องคุณภาพยา หมายความว่าคำนึงถึงทีหลังไม่ใช่ priority แรก ๆ ไม่ได้สุดขั้วถึงขนาดเอาแป้งมารักษานะครับ (4)[/color]
ข้อ 2 ครับ จะอธิบายยังไงว่า ED ชุดปัจจุบัน กับชุดที่ออกมาก่อนหน้านี้ถึงแตกต่างกันมาก lipitor เองเคยเข้ามาใน ED ฉบับที่แล้ว และมาถูกตัดออกใน ED ฉบับล่าสุด ยากลุ่ม ARB ก็เช่นกันหลุดออกไปทั้งยวง (5)

เรื่องบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นบัญชีที่ใช้สำหรับคนทั่วประเทศ ดังนั้นการจะกำหนดให้ใช้ยาแพง ๆ บังคับใช้ทั่วประเทศ คงจะไม่เหมาะสมกับงบประมาณ, ED นั้นเหมาะสำหรับการประกาศเป็นเกณฑ์ใช้ทั่วประเทศ แต่ไม่จำเป็นจะต้องเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยรายนั้น ๆ (6)

4) ขอบคุณครับ ที่ช่วยไขข้อข้องใจ อาจเป็นเพราะการตีความบางจุดของผมเองครับ ต้องขออภัยมา ณ ที่นี้

แต่เนื่องจากรัฐบาลไม่มีเงิน การพิจารณาเรื่องสิทธิในการรักษาไม่ได้พิจารณาจากประสิทธิภาพแล้ว (Is the sentence meant 0% evaluation?) มันพิจารณาจากค่าใช้จ่าย จากราคายามากกว่า เรื่องกินยา local แล้วไม่หายอันนี้ต้องยอมรับกันแล้วว่าบางโรค บางยา ใช้แล้วไม่สามารถรักษาโรคได้จริง ๆ
แพทย์ที่เป็นกรรมการยา ED ของกลุ่มยาไขมัน เล่าว่า ทันทีที่เปิดประชุมประธานกล่าวว่า จะไม่เอา Lipitor เพราะไม่ชอบ pfizer (ทั้งที่ประชุมไม่ต้องพูดถึงผลการรักษา)
ไม่ใช่ข้าราชการครับ แต่ไม่ชอบเรื่องงี่เง่าแบบนี้เหมือนกัน

อย่างไรก็ตาม ผมยังยืนยันว่าเรื่องประสิทธิผลในการรักษา ต้องคำนึงมาก่อนเรื่องราคาเสมอ หากยาไม่มีประสิทธิผล ย่อมไม่ต้องพิจารณาด้านราคา ปัญหาคือปัจจุบันนี้ ส่งที่หลายๆ ชาติกังวล รวมทั้งองค์การอนามัยโลก ก็เห็นว่า เทคโนโลยีการรักษาใหม่ๆ ทำให้ได้ผลลัพธ์ของการรักษาที่สูงกว่าวิธีการเดิมๆ ที่เคยมีมา แต่ก็มาพร้อมๆ กับค่าใช้จ่ายมหาศาล การตัดสินใจว่าจะใช้กับประชาชนทั้งประเทศ ต้องมั่นใจว่าการใช้เทคโนโลยีดังกล่าว สามารถจ่ายได้อย่างยั่งยืน มิเช่นนั้นจะเกิดอาการ "Break the Banks"

5) ความแตกต่างของการพิจารณาขึ้นอยู่กับบริบทที่หลากหลาย ที่สำคัญซึ่งผมวิเคราะห์ได้ ดังนี้
- เทคโนโลยีที่ใช้ในการประเมิน Essential Drugs สูงขึ้น เช่น มีการใช้ข้อมูลทางเศรษฐศาสตร์อย่าง cost-utility analysis, cost-benefit analysis, budget impact analysis มาใช้
- บริบทของการรักษาเปลี่ยนไป เช่น มีเทคโนโลยีใหม่ๆ มาใช้รักษาแทนโดยที่มีประสิทธิผลสูงกว่า ปลอดภัยกว่า ราคาถูกกว่า
- ราคายาเปลี่ยนแปลงไป เช่น ขณะที่กำลังพิจารณา ED' 47 (แน่นอนว่าข้อมูลต้องเก่ากว่าปี 2547) ขณะนั้น simvastatin มีราคาไม่ห่างจาก atorvastatin มาก ต่อมาราคายา simvastatin ลดลงทั่วโลก ราคาถูกมากกว่า atorvastatin เป็นหลายสิบเท่า หากวิเคราะห์ในแง่ cost-utility ก็ถือว่าคุ้มค่ากว่ามาก เป็นต้น
- ข้อมูลทางวิชาการเปลี่ยนแปลงไป เป็นเรื่องต่อจากข้อราคา ประเด็นยาลดไขมันกลุ่มนี้มีวาระซ่อนเร้น (ในต่างประเทศ ระดับ practice guidelines) อยู่ ซึ่งผมได้ยินมาอีกทีว่าผู้จัดทำ guidelines ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ statin มี conflict of interest กับบริษัทยา จึงมีการกำหนดบังคับให้ต้องใช้ยาในกลุ่มนี้อย่างกว้างขวาง และมีนัยยะให้ใช้ atorvastatin มากกว่าตัวอื่นๆ? ซึ่งข้อมูลที่ออกมาหลังจากนั้นยังมีองค์ซึ่งไม่แสวงหาผลกำไร หรือองค์กรของรัฐวิเคราะห์ประโยชน์ในการใช้ statin อีกมากมาย
- ข้อที่สำคัญเกี่ยวกับ cost-analysis คือ คุณจะจ่ายเท่าไร เพื่อให้ได้มาสำหรับ benefit ที่เพิ่มขึ้น เช่น ถ้าใช้ยาในกลุ่ม ARB ร่วมด้วยทำให้ผู้ป่วยป้องกัน renal impairment ได้มากขึ้นซึ่งเป็นความจริง แต่สมมติว่าคุณต้องจ่ายเพิ่มขึ้น 900,000 บาท เพื่อการเพิ่ม 1 QALY อย่างนี้ก็ไม่คุ้มค่า แต่ถ้าเป็นยุโรปหรืออเมริกาก็อาจจ่ายได้ เพราะ GDP ของประเทศเหล่านั้นมากกว่าประเทศไทยเป็น 10 เท่า

6) มียาราคาแพงและทำให้ผลการรักษาดีขึ้นเพิ่มเข้ามาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งอยู่ในบัญชี จ๒ ได้แก่ verteporfin, epoetin, Liposomal Amphotericin B, IVIg, docetaxel, imatinib, letrozole, leuprorelin, botulinum A toxin เหล่านี้เป็นยาที่ไม่คุ้มค่ากับประเทศไทยในหลายรายการ แต่คณะกรรมการตัดสินด้วยเกณฑ์ทางจริยธรรม เช่น IVIg ในผู้ป่วย Primary Immunodeficiency ซึ่งไม่มีภูมิคุ้มกันและเสียชีวิตด้วยการติดเชื้อก่อนวัยอันควร หากได้รับ IVIg ซึ่งทำให้เกิดภาระค่ายาปีละ 2,000,000 บาท ก็จะทำให้มีชีวิตได้อย่างคนปกติ และทำงานมีรายได้เช่นเดียวกับคนปกติ หรือกรณีฉีด verteporfin ที่ช่วยให้กระบวนการรักษาถูกต้องมากขึ้นและลดการตาบอดลงได้ ก็มีค่าใช้จ่ายสูงเช่นกัน

[Mheeflash]

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความคุ้มค่า วิเคราะห์แบบ cost-utility
เกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก โดยประมาณการใช้เทคโนโลยีที่มีความคุ้มค่าคือ
ภาระค่าใช้จ่ายที่เพิ่ม 1 QALY น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 GDP/capita

สำหรับประเทศไทยใช้เกณฑ์ 1 GDP/capita = 100,000 บาท
หากการใช้เทคโนโลยีดังกล่าว (เช่น ค่ายา ค่าวัสดุทางการแพทย์) มีภาระใช้จ่าย น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100,000 บาท แล้วทำให้ QALY gaine 1 year ถือว่าคุ้มค่า
สำหรับ 100,000 - 300,000 ฿/QALY gained ถือว่าอยู่ในช่วง gray zone อาจจะคุ้มค่าหรือไม่คุ้มค่า แต่ยาที่อยู่ในช่วงนี้ จะใช้เกณฑ์อย่างอื่นร่วมด้วย เช่น เกณฑ์ทางจริยธรรม

สำหรับ > 300,000 ฿/QALY gained ถือว่าไม่คุ้มค่า แต่หากพิจารณาแล้วว่าการให้ยาทำให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้อย่างเป็นปกติสุขไปอีกนาน (เช่น antidote ทั้งหลาย หรือ IVIg ใน primary immunodeficiency) ก็อาจพิจารณาให้เบิกจ่ายทั้งประเทศได้ ทั้งนี้ต้องมีผล budget-impact analysis ประกอบการตัิดสินใจ

เช่น คนป่วย PID ทั้งประเทศที่มีโอกาสจะใช้ IVIg ประมาณ 100 คน ค่ายาคนละ 2,000,0000 บาทต่อปี ก็มี impact ~ 200 ล้านบาท ซึ่งอาจจะมีกำลังจ่ายได้โดยไม่กระทบกับงบประมาณรวมมากนัก

หรือหากลองคำนวณค่าใช้จ่ายของ atorvastatin บ้าง (ตัวเลขต่อไปนี้เป็นตัวเลขสมมติ แต่ใกล้เคียงกับความเป็นจริง)

simvastatin 40 mg มีค่ายาประมาณ 1.8 บาท/เม็ด เกิด Cardiovascular Events (CVEs) 30.8%
atorvastatin 20 mg มีค่ายาประมาณ 43 บาท/เม็ด เกิด Cardiovascular Events 26.5%
(ที่มา: ราคายา http://dmsic.moph.go.th/price/price1_1.php?method=drug เปิดด้วย Internet Explorer เท่านั้นครับ)
สมมติว่าจำนวนคนที่จะใช้ statin ทั้งประเทศ ~ 251,657 คน/ปี
(morbidity rate 397/100,000 in 2003 ที่มา: http://www.moph.go.th/ops/health_48/index_eng.htm ดู chap5.zip แตกไฟล์แล้วดู CHAP5_3.PDF หน้า 203)
(จำนวนประชากรไทยตามหลักฐานการทะเบียนราษฎร ณ วันที่ 31 ธันวาคม 2551 ทั้งสิ้น 63,389,730 คน)

แปลง่ายๆ ว่าประเทศไทยจะใช้ simvastatin 1.8*251,657*365 = 165,338,649 บาท เกิด CVEs 77,510 คน
แปลง่ายๆ ว่าประเทศไทยจะใช้ atorvastatin 43*251,657*365 = 3,949,756,651 บาท เกิด CVEs 66,689 คน
จำนวนคนที่ป้องกันได้ 10,821 คน ต่อ จำนวนเงินที่เพิ่มขึ้น 3,784,417,966 บาท หรือคิดเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อป้องกัน CVEs เพิ่ม 1 คนต่อ 349,729 บาท

ที่มา: ประสิทธิผลในการป้องกัน CVEs จาก MicroMedex http://www.thomsonhc.com

4.6.A.1 Coronary arteriosclerosis, Secondary; Prophylaxis
a) IDEAL Trial: Intensive lipid-lowering therapy did not significantly reduce major coronary events over standard lipid-lowering therapy in patients with a history of myocardial infarction, but did significantly reduce the rate of nonfatal myocardial infarction and composite secondary endpoints. The IDEAL (Incremental Decrease in End Points through Aggressive Lipid Lowering) trial was a multicenter, prospective, randomized open-label, blinded end-point classification trial conducted in Northern Europe. Patients (n=8888) with a history of myocardial infarction (MI) were randomized to receive standard lipid-lowering therapy with simvastatin 20 milligrams (mg) daily or intensive lipid-lowering therapy with atorvastatin 80 mg daily. If the plasma total cholesterol level was greater than 190 mg/deciliter (dL) at 24 weeks, the dose of simvastatin could be increased to 40 mg daily. The primary endpoint was the incidence of a major coronary event, defined as coronary death, hospitalization for nonfatal acute MI, or cardiac arrest with resuscitation. After a median follow-up of 4.8 years, 23% of patients had a dose increase of simvastatin to 40 mg and 13% of patients had a dose reduction of atorvastatin to 40 mg. Mean LDL-C levels were 104 (standard error (SE), 0.3) mg/dL in the simvastatin group and 81 (SE, 0.3) mg/dL in the atorvastatin group. Total cholesterol and triglyceride levels were significantly lower in the atorvastatin group while high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) levels were significantly higher in the simvastatin group. Major coronary events, the primary endpoint, occurred in 9.3% of patients in the atorvastatin arm (n=4439) and 10.4% of patients in the simvastatin arm (n=4449; hazard ratio (HR), 0.89; 95% confidence interval (CI), 0.78-1.01; p=0.07). Nonfatal MI occurred in 6% of the atorvastatin group and 7.2% of the simvastatin group (HR, 0.83; 95% CI 0.71-0.98; p =0.02). All secondary composite endpoints were significantly improved in the atorvastatin arm versus the simvastatin arm: major cardiovascular events consisting of major coronary events and stroke (12% versus 13.7%, respectively; HR, 0.87; 95% CI, 0.78-0.98; p=0.02); any coronary heart disease event consisting of major coronary events, coronary revascularization procedure, and hospitalization for unstable angina (20.2% versus 23.8%, respectively; HR, 0.84; 95% CI, 0.76-0.91; p less than 0.001); and any cardiovascular event consisting of all components of other secondary composite endpoints plus hospitalization with a primary diagnosis of congestive heart failure and peripheral arterial disease (26.5% versus 30.8%, respectively; HR, 0.84; 95% CI, 0.78-0.91; p less than 0.001). The frequency of adverse events was not different between the 2 groups (94.7% and 94.4% for atorvastatin and simvastatin, respectively; p=0.62) but the incidence of adverse events resulting in permanent discontinuation of drug was significantly different (9.6% and 4.2% for atorvastatin and simvastatin, respectively; p less than 0.001). Liver enzyme elevations, myalgia, diarrhea, abdominal pain, and nausea each occurred significantly more frequently in the atorvastatin arm (Pedersen et al, 2005).

[Mheeflash]

อย่าเพิ่งเบื่อเสียก่อนครับ เรื่องนี้ยาวมาก ผมเล่าแบบย่อๆ แล้วครับ

After a median follow-up of 4.8 years, 23% of patients had a dose increase of simvastatin to 40 mg and 13% of patients had a dose reduction of atorvastatin to 40 mg

ในการศึกษาที่ยกมานี้ วิธีการศึกษาค่อนข้าง favours atorvastatin มากไปหน่อย เนื่องจากเริ่มต้นโดยให้ยา simvastatin 20 mg จากนั้นหาก LDL-C ไม่เป็นไปตามเป้าหมายจึงค่อยเพิ่มขนาดยา ในขณะที่ atorvastatin เริ่มที่ 80 mg แล้วค่อยลดลงมาเป็น 40 mg
ซึ่งหากคำนวณให้ซับซ้อนตามนี้มากยิ่งขึ้น จะยิ่งพบกับมหาภาระที่ประเทศชาติต้องผจญมากขึ้นไปอีก

และอย่าเพิ่งสับสนกับตัวเลข 100,000 ฿/QALY gained
เพราะหน่วยวัดที่ผมคำนวณให้ข้างต้น เป็นการป้องกัน events 1 คนด้วยงบประมาณชาติ 3.5 แสนบาท
หากต้องปรับ CVEs ให้เป็น QALY ต้องคำนึงว่า
การเข้าโรงพยาบาลด้วย CVEs ไม่ได้ทำให้ QALY เป็น 0
และผู้มีโรคประจำตัว cardiovascular disease แม้อยู่สบายๆ กับบ้านก็ไม่ได้มี QALY = 1 เพราะยังต้องรับประทานยาทุำกวัน ต้องควบคุมประเภทอาหาร ต้องไปโรงพยาบาลเป็นระยะๆ ฯลฯ

ดังนั้น ไม่ว่าจะเป็นวิธีการให้ยาตามข้อมูลการวิจัย และแนวคิด cost-utility analysis การคำนวณเป็นค่าใช้จ่ายต่อ QALY gained ย่อมสูงกว่า 3.5 แสนบาทมาก

แต่เราก็ยังมีปัญหาสุขภาพอีกมากมายที่้ต้องรอเม็ดเงินเข้าไปบริหาร ซึ่งแน่นอนมีเงินจำกัด
เราใช้เงินจากส่วนเกินที่จะจ่ายให้กับ atorvastatin ไปเป็นค่าวัคซีนให้เด็กๆ ดีไหม? หรือจะจ่ายเพื่อการรณรงค์เลิกสูบบุหรี่ให้ได้ผลมากกว่านี้? (ช่วยลด CVEs ได้)
หรือจะนำเงินมาสนับสนุนคุณภาพการศึกษาไทยให้มากกว่านี้ โรคบางโรคที่เจ็บป่วยจากการทำร้ายตัวเอง (ดื่มเหล้า สูบบุหรี่) จะได้น้อยลง รวมทั้งเพิ่ม GDP/capita ได้ด้วย
หรือจะนำเงินไปใช้กระตุ้นเศรษกิจ สร้างงาน ดำเนินกิจการ SMEs?

หรือเรามองเห็นแก่ความเจ็บป่วยเฉพาะตนที่อยู่ตรงหน้าจนลืมนึกถึงภาระของประเทศชาติ และอนาคตของลูกหลาน?

[Wiz@rd.]

คุณ Mheeflash ครับ
ผมจะบอกว่าการแก้ปัญหาอย่างหนึ่งด้วยการห้ามทั้งหมดมันไม่เหมาะที่จะทำ ถ้าคุณไม่หาวิธีอุดรูรั่วตุ่ม แต่ดันไปแก้ปัญหาโดยไม่ต้องเอาน้ำใส่ตุ่มเลย คนจะใช้น้ำอะไรมันจะมีปัญหากว่ากัน

ตัวอย่างเช่น เข็มฉีดยาแบบอินซูลินก็แล้วกัน ยาฉีดให้คนไข้เบิกได้แต่เข็มไม่ให้ คนไข้สิทธิ์สวัสดิการรักษาพยาบาล จะให้เค้าเอาอะไรฉีด (สิทธิ์อื่นๆจ่ายฟรีได้ไม่มีปัญหา)
ผมเชื่อว่าปัญหาที่กรมบัญชีกลางป้องกันไม่ให้เบิกคือมีของหลายอย่างในหมวดที่คนไข้เอาไปใช้อย่างสิ้นเปลือง (แต่ก็มีบ้างที่บางคนที่มันใช้เข็มเปลืองจริงๆ) แล้วเข็มอินซูลินมันบังเอิญไปจัดอยู่ในหมวดนี้ แทนที่จะพิจารณาของเป็นตัวๆไปกลับห้ามมันทั้งกลุ่ม ผมหมายถึงกรณีแบบนี้ (แต่ก็เข้าใจนะเวลาประกาศหนังสือราชการเป็นตัวๆคงยากกว่าเป็นกลุ่มทั้งหมด)

การเติมน้ำใส่ในตุ่มรั่ว ไม่มีทางเต็มก็จริง แต่ผมบอกว่าตอนนี้เนี่ย เราก็ต้องส่งรายการที่คนไข้ใช้ไปให้กรมบัญชีกลางอยู่แล้วเป็นหมวดใหญ่ๆ มีนำร่องที่จะใส่รายการยาเข้าไปแล้ว และสิ่งที่จะให้ทำไม่ใช่ไปนั่งเช็คเป็นรายๆด้วยคน ผมบอกว่าการใช้ IT มีส่วนช่วย เอาข้อมูลมาวิเคราะห์และจัดการดำเนินการไปสิครับ สารสนเทศที่ใช้ไม่ใช่เอาไปคิดเงินแล้วส่งเงินกลับร.พ.เฉยๆ (ถ้าให้เปลี่ยนก็น่าจะพอๆกับการรองน้ำที่รั่วออกมาปั๊มใส่เข้าไปที่เดิมด้วยอุปกรณ์ที่ลดภาระคน)

[Barrios]

ขอบคุณ คุณ Mheeflash ครับ
ที่อธิบายเรื่อง lipitor มาโดยละเอียด

ข้อมูลทางวิชาการเปลี่ยนแปลงไป เป็นเรื่องต่อจากข้อราคา ประเด็นยาลดไขมันกลุ่มนี้มีวาระซ่อนเร้น (ในต่างประเทศ ระดับ practice guidelines) อยู่ ซึ่งผมได้ยินมาอีกทีว่าผู้จัดทำ guidelines ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ statin มี conflict of interest กับบริษัทยา จึงมีการกำหนดบังคับให้ต้องใช้ยาในกลุ่มนี้อย่างกว้างขวาง และมีนัยยะให้ใช้ atorvastatin มากกว่าตัวอื่นๆ? ซึ่งข้อมูลที่ออกมาหลังจากนั้นยังมีองค์ซึ่งไม่แสวงหาผลกำไร หรือองค์กรของรัฐวิเคราะห์ประโยชน์ในการใช้ statin อีกมากมาย
เห็นด้วย แล้วเมืองไทยล่ะครับ

แต่เราก็ยังมีปัญหาสุขภาพอีกมากมายที่้ต้องรอเม็ดเงินเข้าไปบริหาร ซึ่งแน่นอนมีเงินจำกัด
เรา ใช้เงินจากส่วนเกินที่จะจ่ายให้กับ atorvastatin ไปเป็นค่าวัคซีนให้เด็กๆ ดีไหม? หรือจะจ่ายเพื่อการรณรงค์เลิกสูบบุหรี่ให้ได้ผลมากกว่านี้? (ช่วยลด CVEs ได้) หรือจะนำเงินมาสนับสนุนคุณภาพการศึกษาไทยให้มากกว่านี้ โรคบางโรคที่เจ็บป่วยจากการทำร้ายตัวเอง (ดื่มเหล้า สูบบุหรี่) จะได้น้อยลง รวมทั้งเพิ่ม GDP/capita ได้ด้วย หรือจะนำเงินไปใช้กระตุ้นเศรษกิจ สร้างงาน ดำเนินกิจการ SMEs?


ตรงนี้แหละครับที่บอกว่า ED พิจารณาจากความคุ้มของส่วนรวม ไม่ใช่ความคุ้มของส่วนตัว สำหรับบางคนค่าใช้จ่ายในการรักษาไม่ได้เป็นปัญหา ผมถึงได้เสนอมุมมอง ED ในอีกแบบ

และอีกอย่างผมคิดว่า สูตร Cost-benefit ที่ยกมาทั้งหมดนั้น ยังสามารถเพิ่มเติมหรือปรับปรุงได้อีกในอนาคต ดังนั้นความคุ้มค่าก็จะเปลี่ยนแปลงไปอีก

[Mheeflash]

ตัวอย่างเช่น เข็มฉีดยาแบบอินซูลินก็แล้วกัน ยาฉีดให้คนไข้เบิกได้แต่เข็มไม่ให้ คนไข้สิทธิ์สวัสดิการรักษาพยาบาล จะให้เค้าเอาอะไรฉีด (สิทธิ์อื่นๆจ่ายฟรีได้ไม่มีปัญหา)
ผมเชื่อว่าปัญหาที่กรมบัญชีกลางป้องกันไม่ให้เบิกคือมีของหลายอย่างในหมวดที่คนไข้เอาไปใช้อย่างสิ้นเปลือง (แต่ก็มีบ้างที่บางคนที่มันใช้เข็มเปลืองจริงๆ) แล้วเข็มอินซูลินมันบังเอิญไปจัดอยู่ในหมวดนี้ แทนที่จะพิจารณาของเป็นตัวๆไปกลับห้ามมันทั้งกลุ่ม ผมหมายถึงกรณีแบบนี้ (แต่ก็เข้าใจนะเวลาประกาศหนังสือราชการเป็นตัวๆคงยากกว่าเป็นกลุ่มทั้งหมด)

เห็นด้วยกับปัญหานี้ครับ คงต้องพิจารณาบางส่วนเฉพาะจริงๆ เช่น มีข้อร้องเรียนและชี้แจงข้อมูลสนับสนุน ซึ่งน่าจะดีกว่าร้องเรียนปัญหาแต่ไม่เสนอวิธีแก้ไขครับ
บางทีอาจเป็นปัญหาการสื่อสารในหัวข้อ การยกตัวอย่างเวชภัณฑ์บางตัว แล้วกล่าวโดยรวมว่าเิบิกไม่ได้ ทำให้มีทั้งข้อสนับสนุนและข้อคัดค้านได้ทั้งสิ้น หากมีการอภิปรายข้อมูล จำเป็นต้องยกปัญหาและชี้แจงอย่างเป็นเหตุเป็นผลครับ (อย่างที่คุณ Wiz@rd ชี้แจงแบบนี้ครับ เข้าใจได้ชัดเจน)

เห็นด้วย แล้วเมืองไทยล่ะครับ

ไม่ค่อยเข้าใจคำถามเท่าไรนัก ไว้รอคำถามที่ชัดเจน จะมาร่วมอภิปรายกันครับ

และอีกอย่างผมคิดว่า สูตร Cost-benefit ที่ยกมาทั้งหมดนั้น ยังสามารถเพิ่มเติมหรือปรับปรุงได้อีกในอนาคต ดังนั้นความคุ้มค่าก็จะเปลี่ยนแปลงไปอีก

ที่คำนวณเป็นตัวอย่างนั้น ผมพอจะเข้าใจเพียงเรื่อง Budget-Impact analysis ส่วน cost-utility analysis หรือ cost-benefit analysis พวกนี้ถือว่าเป็นอลังการงานสร้าง ต้องใช้ทรัพยากร (บุคคล เวลา) มากมายเพื่อให้ได้คำตอบสำหรับเรื่องหนึ่งๆ และแน่นอนว่าข้อมูลในอนาคตที่เปลี่ยนแปลงไปย่อมส่งผลต่อการวิเคราะห์เรื่องนี้ หากวันข้างหน้า atorvastatin ซึ่งมีประสิทธิผลดี ความปลอดภัยเทียบเท่า statin อื่นๆ เหลือเม็ดละ 50 สตางค์ ถึงผมไม่เป็นหมอดูก็ฟันธงได้ว่า ให้เบิกใช้เป็นยาตัวเลือกแรกๆ ของกลุ่ม statin แน่นอนครับ

[Barrios]

ข้อมูลทางวิชาการเปลี่ยนแปลงไป เป็นเรื่องต่อจากข้อราคา ประเด็นยาลดไขมันกลุ่มนี้มีวาระซ่อนเร้น (ในต่างประเทศ ระดับ practice guidelines) อยู่ ซึ่งผมได้ยินมาอีกทีว่าผู้จัดทำ guidelines ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ statin มี conflict of interest กับบริษัทยา จึงมีการกำหนดบังคับให้ต้องใช้ยาในกลุ่มนี้อย่างกว้างขวาง และมีนัยยะให้ใช้ atorvastatin มากกว่าตัวอื่นๆ? ซึ่งข้อมูลที่ออกมาหลังจากนั้นยังมีองค์ซึ่งไม่แสวงหาผลกำไร หรือองค์กรของรัฐวิเคราะห์ประโยชน์ในการใช้ statin อีกมากมาย

เห็นด้วย กับ "ประเด็นยาลดไขมันกลุ่มนี้มีวาระซ่อนเร้น (ในต่างประเทศ ระดับ practice guidelines) อยู่" แล้วเมืองไทยมี conflict of interest มั้ยล่ะครับ อันนี้ถามเผื่อไว้ด้วย นอกจาก Original แล้ว Local ล่ะมีด้วยมั้ย???

[Mheeflash]

เห็นด้วย กับ "ประเด็นยาลดไขมันกลุ่มนี้มีวาระซ่อนเร้น (ในต่างประเทศ ระดับ practice guidelines) อยู่" แล้วเมืองไทยมี conflict of interest มั้ยล่ะครับ อันนี้ถามเผื่อไว้ด้วย นอกจาก Original แล้ว Local ล่ะมีด้วยมั้ย???

Conflict of interest (CoI) กับ local drug company?
ผมเองไม่อาจตอบคำถามแบบนี้ได้โดยตรง เนื่องจากไม่มีการตีพิมพ์คำตอบในลักษณะ published article (อย่างแน่นอน, โดยสามัญสำนึก)
ฟังดูอาจรู้สึกเป็นการเลี่ยงคำถาม แต่การตอบคำถามของผมในบอร์ดนี้ทุกครั้ง ผมหลีกเลี่ยงการตอบโดยใช้ "ความคิดเห็นส่วนตัว" หากยังสามารถหาหลักฐานเชิงประจักษ์มาชี้แจงได้
นอกจากนั้นการตอบคำถาม ไม่ว่าคำตอบจะออกมารูปแบบใด ย่อมส่งผลเสียต่อผู้ตอบและการทำงานของคณะกรรมการโดยภาพรวมทั้งสิ้น
เช่น
- ตอบว่า "ไม่มี conflict of interest" ถึงกระนั้น แม้ว่ากระบวนการทำงานของคณะกรรมการ ED ให้ declare การมีส่วนได้ส่วนเสียก็ตาม และแม้ว่ามีหลักฐานยืนยันเป็นเอกสารชัดเจนว่าคณะกรรมการไม่มีส่วนได้ส่วนเสียต่อบริษัทยาดังกล่าว ก็ต้องมีคนคลางแคลงใจและสงสัยไม่สิ้นสุด
- ตอบว่า "มี conflict of interest" แล้วผมเองไปทราบได้อย่างไรว่ามี? และถึงมีก็ย่อมจะไม่มีใครไปประจานตนเองเช่นนั้นแน่นอน

กระบวนการตอบคำถามให้ได้คำตอบใกล้เคียงความเป็นจริงอาจต้องพึ่งพาประเด็นเหล่านี้
1) จากข้อมูลราคายาที่ยกมา มีอย่างน้อย 4 แหล่งผลิต ที่จำหน่าย simvastatin 40 mg
(ที่มา: ราคายา http://dmsic.moph.go.th/price/price1_1.php?method=drug เปิดด้วย Internet Explorer เท่านั้นครับ)
พิจารณาย่อยต่อเป็น 4 กรณี
1.1) หากคณะกรรมการ ED มี conflict of interest กับบริษัทยา generic บริษัทใดบริษัทหนึ่ง เช่น บริษัท A (สมมติ) เป็นผู้ลงทุนด้านการเงินมหาศาลเพื่อให้ยาชื่อ generic --> simvastatin เข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ ก็จะมีภาระต้นทุนสูงขึ้นซึ่งแน่นอนจำเป็นต้องบวกลงในค่ายา แล้วบริษัทที่เหลือไม่ต้องลงทุนสามารถตั้งราคาได้ถูกกว่า จึงถูกสั่งซื้อโดยระบบสุขภาพของประเทศ ในขณะที่บริษัท A ขายสิินค้าไม่ออก แน่นอนว่าคงไม่มีบริษัทใดกล้าลงทุนแล้วเพิ่มต้นทุนแล้วขายสินค้าไม่ออกเป็นแน่
1.2) หากบริษัทเหล่านั้นรวมตัวกันสร้าง CoI เพื่อให้ simvastatin เข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ ผลที่ควรจะตามมาคือ ราคายาทุกบริษัทต้องเท่ากันหมด แต่สิ่งที่เห็นเป็นหลักฐานชัดเจนคือราคายาไม่เท่ากันทั้งๆ ที่เป็นรูปแบบเดียวกันและขนาดมิลลิกรัมเท่ากัน
1.3) หากคณะกรรมการ ED มี CoI กับบริษัท original ของ simvastatin ลักษณะนี้ก็จะตกทำนองข้อ 1.1 คือ ทำไปคนอื่นก็ได้ประโยชน์อยู่ดี
1.4) กรณีคณะกรรมการ ED มี CoI กับบริษัทผู้ผลิต atorvastatin ต้องถูกเรียกเงินคืน!

ทำกิจหวังผลย้อน คืนตน
กิจกลับพลิกพาผล เพื่อนได้
โบราณสั่งสอนคน คิดใคร่ ครวญนา
จะประกอบกิจไซร้ ตริให้เหมาะสม

รอจนผองเพื่อนพ้อง เสร็จงาน
ตะครุบเก็บบอกขาน เกี่ยวข้อง
บอกแบบอย่างคนพาล ฉวยฉก ประโยชน์แล
เฉกเปิบจนเต็มท้อง บ่ต้องหุงหา

ใครจะยอมให้มาตะครุบ?

2) คณะกรรมการทุกท่านที่มีสิทธิตัดสินชี้ขาด ต้อง declare CoI ทุกครั้ง เท่ากับว่ามีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าไม่มีคณะกรรมการที่มีส่วนได้ส่วนเสียร่วมตัดสินชี้ขาดการให้ simvastatin เข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ กรณีที่มีส่วนได้ส่วนเสีย กรรมการท่านใดมีส่วนได้ส่วนเสียเรื่องใด ก็จะถูกเชิญให้ออกจากการประชุมเมื่อต้องมีมติในเรื่องนั้นๆ
นอกจากนั้นยังเป็นที่ทราบกันเองอยู่แล้วว่ากรรมการท่านใดมีส่วนได้ส่วนเสียกับบริษัทยา ถึงแม้ว่ากรรมการ (บางกรณีก็ไม่ใช่กรรมการ) ท่านดังกล่าวเข้ามามีมติในที่ประชุม ก็อาจมีการรับฟัง แต่ไม่ใช้เป็นสิ่งตัดสินชี้ขาด การตัดสินชี้ขาดในสิ่งใดๆ ต้องมีเหตุผลหลักฐานสนับสนุนอย่างถูกต้อง ครบถ้วน รอบด้าน (ไม่ใช่ฟังความรู้สึกคนๆ หนึ่งแล้วตัดสิน)

3) หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ใช้สนับสนุน เรื่อง cost analysis สรุปว่า simvastatin เป็นยาที่มีความคุ้มค่า ในขณะที่ atorvastatin หากยืนราคานี้ถือว่าไม่คุ้มค่า
การศึกษานี้เป็นสิ่งที่ตรวจสอบได้ว่ามี CoI หรือไม่ ขั้นตอนง่ายๆ สิ่งที่น่าวิเคราะห์บื้องต้นคือดูจากรายชื่อผู้วิจัย แต่นั่นยังไม่สำคัญเท่ากับว่า "เขาทำกันอย่างไร" ซึ่งหากตรวจสอบแล้ววิธีการทำถูกต้อง ผลการศึกษาทำออกมาอย่างตรงไปตรงมาตรวจสอบได้ แม้ว่าคณะผู้วิจัยบางส่วนมี CoI ก็ไม่ได้กระทบต่อคุณภาพของผลงานครับ

ถึงตรงนี้แล้ว ข้อมูลที่ยกมาวิเคราะห์โดยตรรกะบางส่วนน่าจะเพียงพอที่จะทำให้คุณ Barriros ตอบคำถามของตนเองในใจได้แล้ว

เมืองไทยมี conflict of interest มั้ยล่ะครับ อันนี้ถามเผื่อไว้ด้วย นอกจาก Original แล้ว Local ล่ะมีด้วยมั้ย???

แต่คงจะตอบนอกใจไม่ได้ เพราะขาดซึ่งหลักฐานเชิงประจักษ์ก็จะไม่มีใครเชื่อ และเป็นอันตรายต่อตนเองเช่นเดียวกับปลาหมอ

ปลาหมอผุดพ่นน้ำ เนืองฟอง
คนปักเบ็ดหมายปอง อิ่มล้ำ
ปากหมอพ่นคนมอง เห็นจึ่ง ประจักษ์นา
พูดพล่อยพาตนช้ำ เชื่อไว้คำสอน